大光明云讲外科之二-疖、痈、疽

2018-02-22
05:06:47 大光明云
今天继续学习中医外科学的疖证
05:07:04 大光明云
疖是指肌肤浅表部位的急性化脓性疾病。其特点是色红，灼热，肿痛，突起根浅，肿势局限，范围多在3厘米左右，易脓、易溃、易敛，可反复发作，以颈后、腋窝、臂部居多。现代医学亦称疖、疖病，或皮肤脓肿。
05:08:02 大光明云
而我们昨天学的疔呢
05:08:16 大光明云
疔是指发病迅速，危险性较大的急性感染性疾病。多发生于颜面手足等处。现代医学的痈、疖的一部分，急性淋巴管炎可参考本章节辨证，在此仅介绍颜面部疔疮、手足部疔疮。
05:16:14 大光明云
有这两个关于疔，疖的回答，我们可以看出，疔本身就是疖的一种
05:16:32 大光明云
那么习惯上，把发生在颜面，手足的叫做疔；
05:16:54 大光明云
把其他部位的叫做疖
06:02:40 大光明云
【病因病机】 常因内郁湿火，外感风邪，两相搏结，蕴阻于肌肤所致；或夏秋感受暑毒而生。患疖儿童头部因处理不当，可使脓毒旁窜，如蝼蛄窜穴，在头顶部皮肉薄处蔓延，甚至可深达颅骨，称蝼蛄疖。若体质虚弱或有消渴者，容易染毒发病，并可反复发作，缠绵难愈。
06:03:40 大光明云

06:04:14 大光明云

06:04:51 大光明云
伴随着西医抗菌素的发明，这类病已经不常见了
06:05:40 大光明云
从治疗上看，于疔证差不多的分型
06:05:56 大光明云
【辨证论治】 一、热毒蕴结 [证候] 多见于气实火盛者，患处突起如锥，轻者1-2个，重者散发全身，伴发热、口渴、尿色深等热象，舌红，苔黄，脉数。 [治法] 内治 清热解毒。用五味消毒饮加减。 外治 初起时小疖用千捶膏盖贴或三黄洗剂外擦，大疖用金黄散调糊状外敷，若遍体发疮，脓水成片者宜用青黛散麻油调敷。脓成则切开排脓，掺九一丹盖贴，深者用药线引流，脓尽用生肌散收口。 二、暑热浸淫 [证候] 发于夏秋，多见于儿童、产妇。患处结块，或起脓疱，破流脓水，或伴心烦胸闷，口干苦，便秘，尿赤等暑热之象，舌红，苔薄腻，脉滑数。 [治法] 内治 清暑利湿，解毒散结。用清暑汤加减。 外治 同热毒蕴结证。 三、体虚邪恋 [证候] 常多发疖肿，此起彼伏。由阴虚内热染毒所致者，疖肿较大，散发全身，易转成有头疽，可伴口渴唇燥等；由脾胃虚弱染毒所致者，疖肿散发全身，溃脓，收口不易，脓水稀薄，可伴面色萎黄，乏力，纳少，舌红，苔薄，脉细数。 [治法] 内治 阴虚内热者，宜养阴清热解毒。用防风通圣散去荆芥，加生地、玄参、天冬、麦冬。脾胃虚弱者，宜健脾和胃，清化湿热。用防风通圣散去大黄、芒硝，加黄芪、党参、白术等。有消渴者应治原发病。 外治 同热毒蕴结证。
06:07:28 大光明云
热毒蕴洁的用五味消毒饮来清热解毒。 然后用外敷药，那些个外用药我们都说过了
06:09:31 大光明云
暑热浸淫 ：暑季的气候特征就是湿热，闷
06:09:55 大光明云
那么这个就是热毒+湿邪（脓）的证
06:10:34 大光明云
那么治则一定是清暑利湿，解毒。
06:17:21 大光明云
清暑热的药，一般有荷叶，西瓜皮，地骨皮，淡竹叶等
06:19:08 大光明云
我们看看所用的方子： 清暑汤是一道由连翘、花粉、赤芍等做成的药汤。 组成：连翘、花粉、赤芍、银花、甘草、滑石、车前、泽泻各等分。
06:19:46 大光明云
这个方子体现一个清热解毒，利小便的作用
06:20:20 大光明云
这个方子对于热毒兼湿作为基础方没问题
06:20:30 大光明云
直接的化裁加减就可以了
06:21:19 大光明云
第三种：体虚邪恋的，阴虚你补阴清热解毒凉血，补气。
06:24:08 大光明云
体虚邪恋的麻烦在于脾虚，或者脾肾阳虚
06:24:33 大光明云
脾虚的，你用一大堆的清热解毒，利湿，再加入白术，黄芪来护脾
06:26:15 大光明云
阳虚的，你还要用热药
06:26:43 大光明云
但如果这个疖病，兼阳虚的话，热毒病的程度，也不会那么严厉
06:27:01 大光明云
反倒是脓会较多，局部也不会那么红肿
06:28:48 大光明云
这种病最难治， 但也是锻炼功力之处
06:31:16 大光明云
下面学习痈证
06:31:33 大光明云
痈是一种发生于皮肉之间的急性化脓性疾病。其特点是局部光软无头，红肿胀痛，病变范围为6-10厘米，起病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛。现代医学的体表浅部脓肿、急性化脓性淋巴结炎、蜂窝组织炎等，可参考本章节辨证。
06:31:58 大光明云

06:32:55 大光明云

06:33:17 大光明云
痈与疔疖的区别是，头端是不是有硬结
06:33:26 大光明云
痈无头，体现的是漫肿
06:33:57 大光明云
【病因病机】 本病多因外感六淫之邪，或过食肥甘厚味，湿热火毒内生，或外伤邪毒导致经络阻隔，营卫不和，气血凝滞所致。热毒蕴结，故患部赤热。热毒较盛，腐血烂肉乃成脓。气血虚弱之体，因毒滞难化，不易透毒外出，常致病情加重
07:21:27 大光明云
一、风热毒盛（初期） [证候] 初起时皮肉间突然肿胀，表皮灼红，疼痛，逐渐高肿，可伴发热、头痛等热象，舌红，苔薄黄，脉浮数。 [治法] 内治 祛风清热，行气活血。用仙方活命饮加减。 外治 以清热消肿为主，用金黄散、玉露散外敷。 二、湿热火毒（成脓期） [证候] 患处肿热高突，痛如鸡啄，纳呆口苦，壮热不退。若局部中软应指，示脓已成，舌红，苔黄厚，脉滑数。 [治法] 内治 清热活血，托毒透脓。用黄连解毒汤合透脓散加金银花、连翘、蒲公英。 外治 宜切开排脓。初溃时可用九一丹纱条填塞引流，再外敷金黄散。 三、脓泄邪退（溃后期） [证候] 患处脓出，症状减轻。若排脓通畅，则肿消痛止。若脓出而疮口四周仍坚硬，或脓水稀薄，疮面新肉不生，为流脓不畅，或体质虚弱，不易收口。 [治法] 内治 一般不需内治。但体虚者宜调补气血，用八珍汤。局部痛硬不消者，可用托里消毒散。 外治 脓尽腐去后改用生肌散外敷，直至疮口痊愈。
07:22:50 大光明云
风热毒盛的治疗用： 仙方活命饮出自《校注妇人良方》，具有清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的功效。主要成份为：白芷（3克）贝母（6克）防风（6克）赤芍药（6克）当归尾（6克）甘草节（6克）皂角刺（炒，6克）穿山甲（炙，6克）天花粉（6克）乳香（6克）没药（6克）金银花（9克）陈皮（9克）。
07:24:26 大光明云
这个方子中，它怎么消这个漫起的肿势呢
07:24:53 大光明云
主要用的是： 皂角刺，穿山甲来消这个肿势
07:26:03 大光明云
这里面它又用到了温药：白芷，防风，当归尾，陈皮。 那么平衡与其他的寒凉药之贝母， 赤芍，天花粉，金银花
07:26:12 大光明云
其药性仍然属于偏凉
07:26:30 大光明云
但你用药的时候，头脑中始终要知道这点
07:27:00 大光明云
治疗热毒盛，整体的配伍怎么也不能形成温性的
07:27:40 大光明云
好在这个方子有穿山甲，皂角刺的活络，则能平衡这些温寒。
07:29:47 大光明云
二、湿热火毒（成脓期） 透脓散： 处方黄耆12克山甲（炒末）3克川芎9克当归6克皂角针4.5克. 功能主治治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即破。
07:31:19 大光明云
黄连解毒汤：黄芩，黄连，黄柏，栀子
07:32:39 大光明云
那么脓的去除有多少办法呢
07:32:58 大光明云
1 透法： 就是你用的药势必须有上托的趋势
07:33:22 大光明云
这个脓长熟，向外溢出，这是透法
07:34:20 大光明云
具有上托的趋势，川芎，当归都有这种势
07:34:27 大光明云
但性偏热
07:35:15 大光明云
所以，以黄芪，当归，川芎上行而脱，皂角则软坚排脓，这个组方正好对应于“托法”
07:36:08 大光明云
唯独是性热之方，所以有下面的黄连解毒汤来转性，再加上金银花，连翘、蒲公英来清热解毒
07:36:40 大光明云
应该知道，就整体用方来讲，是属于凉而上托的方式，所以叫做托脓而出。
07:37:40 大光明云
2 利法：热毒脓，夹湿邪的，以清热解毒，利小便的方式去除
07:44:52 大光明云
3 泻法，脓毒严重，兼大便不通的，可以通过泻腑通便治疗
07:57:05 大光明云
三、脓泄邪退（溃后期）
07:57:18 大光明云
主要的脓已经祛除
07:57:29 大光明云
但痈肿的部分的周围仍然有硬结
07:57:42 大光明云
这个时候，你要注意病人的脉象，
07:57:59 大光明云
脉象虚的，必须要托里败毒
07:58:13 大光明云
因为此种情形是余毒未尽
07:58:23 大光明云
托里消毒散. 1 《外科正宗》卷一. 处方. 人参 3克；川芎 3克；白芍 3克；黄耆 3克；当归 3克；白术 3克；茯苓 3克；金银花 3克；白芷 1.5克；甘草 1.5克；皂角针 1.5克；桔梗 1.5克. 功能主治. 治痈疽已成，不得内消者。
07:59:23 大光明云
托里以，川芎，黄芪，人参，当归，白芷为主； 败毒则是金银花，皂角刺。健脾为白术，茯苓。
07:59:44 大光明云
此药药性偏温
08:01:24 大光明云
关于对于药性的掌握问题，请大家注意药方的名字
08:01:29 大光明云
为什么叫托里
08:01:38 大光明云
哪个药物起到了托里的作用
08:01:55 大光明云
为什么叫透脓，哪些药起到透脓的作用
08:02:18 大光明云
通过药方名字，也可以去思考药的作用
08:07:36 大光明云
现在学习疽病
08:08:19 大光明云
疽是由毒邪阻滞，气血不通而导致的发生于肌肉及筋骨的化脓性疾患。初起有头的，称为有头疽。初起时皮肤有粟粒样脓头，灼热，肿痛，脓头相继增多，脓肿易向深部及周围扩散，溃后状如蜂窝，脓液难于畅泄，病变范围在9-12厘米之间。本病好发于脑后、颈部、脊背等皮肤厚而坚韧的部位，相当于西医的痈。另一种是初起无头的，称为无头疽，发生于骨骼与关节间，初起时无脓头出现，病变部位漫肿色白，疼痛彻骨，难消、难溃、难敛，可能形成瘘管，产生死骨，造成关节畸形。现代医学的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎及肌肉深部脓肿可参考本章节辨证。现分述于下：
08:09:07 大光明云
特点在于疽病的毒邪“向深发展，以及周围扩散”
08:09:22 大光明云
所以它远较疔疖严重
08:09:41 大光明云
疔疖治疗不及时，向内发展，我们叫走黄
08:10:04 大光明云
这个病本身就是内趋的浸淫
08:10:48 大光明云
其四个特征： 疼痛彻骨，难消、难溃、难敛，
08:12:44 大光明云
什么是瘘管呢，就是病邪沿一定的通道传播，这个通道是有病形成的，并不是身体有什么道路，因病所致的通路，叫做瘘管
08:14:37 大光明云

08:14:52 大光明云

08:15:30 大光明云
疽图片
08:15:38 大光明云

08:15:59 大光明云

08:30:36 大光明云
一、 有头疽 【病因病机】 多由外感风热、湿热、火毒之邪，内有七情内郁，气郁化火；或劳伤精气，水不济火；或恣食膏粱厚味，内生湿热火毒，最终导致脏腑蕴毒，气血阻滞，毒邪凝滞肌肉而发为疽。素体虚弱之人，如消渴患者，常易患本病。 【辨证论治】 （一）火毒凝结 [证候] 局部红肿高突，疼痛灼热，根脚收束，脓液稠黄，伴发热、口渴等，舌红，苔黄，脉数。 [治法] 内治 清热泻火，和营托毒。用黄连解毒汤合仙方活命饮加减。便秘加生大黄、枳实，溲赤者加萆薢、车前子。 外治 外敷金黄散。脓头破溃，加掺九一丹，若脓水稀薄带灰绿色者，改掺七三丹。若脓成而腐肉阻塞难以排脓者，可用十字形切开引流术或井字型切开，切口勿超过正常皮肤边缘。后期用提脓祛腐药使脓腐脱尽。
08:31:53 大光明云
根脚收束指的是，这个局部的疽，你按它的周围，根部，会发现根收束发硬。
08:32:47 大光明云
黄连解毒汤+活命饮的化裁，
08:33:37 大光明云
解毒汤药不用去，仙方活命饮，皂角刺，贝母，穿山甲保留
08:35:56 大光明云
提脓去腐的主药是升丹，升丹以其配制原料种类多少的不同而有小升丹和大升丹之分。小升丹又称“三仙丹”，其配制的处方中只有水银、火硝和明矾三种原料。大升丹的配制处方除上述三种药品外，尚有皂矾、朱砂（硫化汞）、雄黄（三硫化二砷，含砷70%）及铅等。升药又可依其炼制所得成品的颜色而分为“红升”和“黄升”两种。两者的物理性质、化学成分、药理作用和临床用法等大同小异。升丹是中医外科临床常用的一种药品。现代科学研究证明，升丹的化学成分主要为汞化合物，如氧化汞、硝酸汞等；红升丹中还含有氧化铅，其中汞化合物多有毒，能杀菌，起消毒作用，药理作用机制是由于汞离子能和细菌呼吸酶中的硫氢基结合，使之固定而失去原有活力，终致病原菌不能呼吸而趋于死亡。而硝酸汞是可溶性盐类，加水分解而成酸性溶液，对人体组织有缓和的腐蚀作用，可使病变组织与药物接触面的蛋白质凝固坏死，逐渐与健康组织分离而后脱落，产生了所谓“祛腐”的作用。此外，尚有不含升丹的提脓祛腐药，如黑虎丹。
08:36:22 大光明云
当个中医的外治法医生也不容易
08:36:31 大光明云
这些都得亲自动手去配制
08:37:02 大光明云
还要切开疮疡，引流等
08:37:54 大光明云
（二）湿热壅滞 [证候] 局部症状同火毒凝结，全身伴有壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶等湿热之象，舌红，苔黄腻，脉濡数。 [治法] 内治 清热化湿，和营托毒。用仙方活命饮加减。胸闷呕恶者加藿香、佩兰、厚朴。 外治 同火毒凝结证。 （三）阴虚火炽 [证候] 肿势平塌，根脚散漫，皮色紫黯，疼痛剧烈，脓腐难化，脓液稀少或带血水，全身发热烦躁，舌红，苔黄而干，脉细数。 [治法] 内治 滋阴生津，清热托毒。用竹叶黄芪汤加减。 外治 外敷冲和膏。余同火毒凝结证。 （四）气虚毒滞 [证候] 肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗，闷肿胀痛，脓稀或带血水，精神疲乏，口渴喜热饮，舌淡红，苔白或微黄，脉细数无力。 [治法] 内治 扶正托毒。用托里消毒散加减。 外治 同阴虚火炽证。
08:38:47 大光明云
这个第二条的湿热壅滞，如果湿多，用上面的方子加藿香，佩兰等可以
08:39:04 大光明云
如果热多，用燥药，则会助热耗阴
08:40:13 大光明云
阴虚火炽证的，因为是虚，所以肿势不强， 那么根脚的维束力也不够
08:41:15 大光明云
那么治本是清热滋阴，标则为清热解毒
08:41:27 大光明云
而且用托法，因为塌陷
08:42:49 大光明云
竹叶黄芪汤： 淡竹叶、生地黄各二钱，黄芪、麦冬、当归、川芎、黄芩、甘草、芍药、人参、半夏、生石膏各一钱。
08:43:17 大光明云
这体现的是清热，上托，解毒药不多
08:43:35 大光明云
上托的问题，前面已经讲过了，不重复
09:06:58 大光明云
气虚毒滞的，用托里消毒散，与前面的治法一致
09:07:16 大光明云
其实你倒不一定记住那么多的病名
09:07:22 大光明云
中医不是根据病名诊断的
09:07:34 大光明云
而是根据局部的表象，四诊来诊断的
09:11:13 大光明云
人参3克，川芎3克，白芍3克，白术3克，金银花3 克，茯苓3克，白芷1．5克，皂刺1．5克，桔梗1．5克，黄芪3克。
09:21:03 大光明云
二、无头疽 本节选择临床常见的附骨疽作为典型疾病介绍。 附骨疽是一种毒邪深袭，附着于骨的化脓性疾病。多发于四肢长骨，局部漫肿，附筋着骨，皮色不变，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成窦道，损伤筋骨。好发于10岁以下男儿。现代医学的化脓性骨髓炎可参考本章节辨证。
09:21:54 大光明云

09:23:50 大光明云
【病因病机】 疔疮、疖肿病后治疗不当，或麻疹、猩红热、伤寒等病后肝肾不足，气血两虚，余毒湿热壅盛，乘虚而走散入血，流结于骨骼，致使经络阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。亦可由于外来伤害，尤其开放性骨折、局部骨伤，复又感染邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞，凝滞筋骨而成。
09:24:10 大光明云
如果是外感热湿毒入侵的话
09:24:30 大光明云
一般是，表皮，腠理，肌肉，骨这样进度
09:25:04 大光明云
到骨这个位置，病附在上面，在正气亏损的情形下，会达到这样的深度
09:25:24 大光明云
外伤后形成的邪毒直接入里，也可以导致附骨疽
09:26:08 大光明云
【辨证论治】 （一）湿热瘀阻 [证候] 寒战高热，肢痛彻骨，不能活动，继而局部胖肿，按之灼热、疼痛，舌红，苔薄黄，脉数。 [治法] 内治 清热化湿，行瘀通络。用仙方活命饮合五神汤加减。 外治 初起皮色不变者，用冲和膏和茶、酒随证调敷；皮色转红则用金黄膏厚敷。
09:28:52 大光明云
仙方活命饮白芷（3克）贝母（6克）防风（6克）赤芍药（6克）当归尾（6克）甘草节（6克）皂角刺（炒，6克）穿山甲（炙，6克）天花粉（6克）乳香（6克）没药（6克）金银花（9克）陈皮（9克）五神汤【来源】《辨证录》卷十三。 【组成】茯苓30克车前子30克金银花90克牛膝15克紫花地丁30克
09:30:54 大光明云
如此严重的附骨疽， 滑石是必须用的，另外 穿山甲，全蝎亦可以使用
09:31:30 大光明云
（二）热毒炽盛 [证候] 起病1-2周后，高热不退，患肢肿胀，皮肤焮红灼热，疼痛剧烈，内已成脓，舌红，苔黄，脉洪数。 [治法] 内治 清热化湿，和营托毒。用黄连解毒汤合仙方活命饮加减。 外治 成脓则早期切开引流，防止脓水浸淫骨骼。可用七三丹药线引流，红油膏盖贴。
09:32:58 大光明云
七三丹 来源: 本品以矿物水银、硝石、白矾为原料炼制而成的粗制氧化汞。
09:33:23 大光明云
以棉线沾药来进行引流
09:34:04 大光明云
这个热毒炽盛，脉洪数，所以用黄连解毒汤
09:34:29 大光明云
而湿热瘀阻有寒战，脉数而不洪
09:34:37 大光明云
显然二者的热毒的势力不同
09:34:59 大光明云
（三）脓毒蚀骨 [证候] 溃后脓水淋漓，久之形成窦道，患肢肌肉萎削，探针可触及死骨，舌淡红，苔薄，脉细。 [治法] 内治 调补气血，清化余毒。用八珍汤加减。 外治 形成窦道者用千金散药线腐蚀，疮口扩大后改用太乙膏盖贴；触及死骨松动者可用镊子钳出；若有空腔或创口较深，可用棉垫法压迫，促进愈合；若朽骨难脱，应手术治疗。
09:35:52 大光明云
到了蚀骨这个地步，一定是脉更加的细了
09:36:47 大光明云
用八珍汤，即四君子汤的参苓术草，和四物汤的归地芎芍
09:37:17 大光明云
这是正补气血的方子，那么 那个疽怎么办？
09:37:38 大光明云
外治法是之一，其他的应该仍然加少量的清热解毒药
09:38:42 大光明云
太乙膏： 组成： 玄参 白芷 归身 肉桂 赤芍 大黄 生地 土木鳖 阿魏 轻粉 柳槐枝 血余炭 铅丹 乳香 没药 麻油，。 功用：消肿清火， 解毒生肌。适用于一切疮疡已溃或未溃者。 用法：隔火炖烊，摊于纸上，随疮口大小敷贴患处。 清热解毒，活血散癣，杀虫止痒，消肿止痛，助肉新生。
09:39:42 大光明云
轻粉： 为水银、白矾（或胆矾）、食盐等用升华法制成的氯化亚汞（Hg2Cl2）结晶轻粉性粉末。主产于湖北、湖南、山西、陕西、贵州等地。避光保存，研细末用。又名汞粉、水银粉、腻粉。主治外用治疮疡溃烂，疥癣瘙痒，湿疹
09:40:36 大光明云
中药阿魏为阿魏等分泌的树脂。阿魏一种有臭气的植物。根茎的浆液干燥后，中医用为帮助消化、杀虫解毒的药物。 从阿魏根或根茎切开后所得之橡胶树脂即阿魏。有特异的臭气，故名臭胶。罗马人曾普遍用来调味，目前仍少量用于印度泡菜、鱼、蔬菜及辣酱中。中医认为阿魏可助消化、改善紧张状况、治疗支气管炎和气喘等。 [转载需保留出处 – 苹果绿养生网] 阿魏的功效与作用：
09:41:21 大光明云
有些强解毒药，如果内服身体受不了，外用在局部，效果很好
09:42:08 大光明云
比如说砒霜，治疗瘊子，疣外用效果很好
09:42:28 大光明云
近代有人用它内服治疗白血病，效果也很好
09:44:21 大光明云
（四）邪去体虚 [证候] 局部脓腐渐尽，新肉生长，疮口逐渐愈合，全身症状消退，体质虚弱。 [治法] 内治 一般不需内治，若气血两亏，则双补气血，用八珍汤加减。 外治 脓尽后改用生肌散换药。
09:45:05 大光明云
这个就简单了，既然邪去了，你用什么八珍汤，十全大补汤，金匮肾气丸等都可以，哪虚就补哪。
09:45:37 大光明云
今天学习到这里