大光明云《温病条辨》诠析（五十一）

2020-04-03

大光明云12:47:53
大家好，继续学习温病条辨
大光明云12:48:27
47、秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身病，喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之；脉数有汗，小青龙去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。
大光明云12:49:20
小青龙汤方（辛甘复酸法）

麻黄（去节，三钱） 甘草（炙，三钱） 桂枝（去皮，五钱） 芍药（三钱） 五味（二钱） 干姜（三钱） 半夏（五钱） 细辛（二钱）

水八碗，先煮麻黄减一碗许，去上沫，纳诸药，煮取三碗，去滓，温服一碗。得效，缓后服，不知，再服。
大光明云12:52:10
脉紧无汗，内有水湿，
大光明云12:52:45
以喘、咳痰稀，则证明水湿在上焦
大光明云12:53:38
用麻黄者，为其辛热而散，多为表不解
大光明云12:54:15
故外解风寒，内则温化水湿，是其主要的治则；
大光明云12:56:30
五味子，白芍者，反其道而行之，化水必伤阴， 以补阴血药辅助之。
大光明云12:57:29
观 伤寒论的小青龙汤条文：《傷寒論‧太陽病下篇》第113條：「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」

第114條：「傷寒，心中有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。」
大光明云12:58:19
干呕，发热而咳，这个是条文的特点，与此处吴鞠通论述不同
大光明云12:58:57
表寒不解，可发热，卫邪相争，引发胃气上逆而见呕。
大光明云12:59:44
此证辨热为卫邪相争，非为里热尤为重要，否则若里证者，则可清之。
大光明云13:01:16
后文，脉数有汗，乃是卫表虚，本应治以桂枝汤， 小青龙汤去麻黄、细辛可以引发发汗，今已汗多，故去之。
大光明云13:01:47
麻黄根者，与麻黄作用相反，同一植物竟然两种作用， 麻黄发汗，麻黄根敛汗。
大光明云13:03:16
原文：此条以经有“秋伤于湿，冬生咳嗽”之明文，故补三焦饮症数则，略示门径。按经谓秋伤于湿者，以长夏湿土之气，介在夏秋之间，七月大火西流，月建申，申者，阳气毕伸也，湿无阳气不发，阳伸之极，湿发亦重，人感此而至冬日寒水司令，湿水同体相搏而病矣。
大光明云13:03:43
秋伤于湿，秋可以伤，也未必伤于湿，
大光明云13:04:13
太阴湿土司天之气候，秋亦伤于湿
大光明云13:05:09
秋伤于湿，冬季则寒中带湿，遂为寒水+湿，容易的寒湿病。
大光明云13:06:07
喻氏擅改经文，谓湿曰燥者，不明六气营运之道。如大寒，冬令也，厥阴气至而纸鸢起矣。
大光明云13:06:58
纸鸢—风筝，比喻肝气始发而升。
大光明云13:10:55
原文：四月，夏令也，古谓首夏犹清和，俗谓四月为麦秀寒，均谓时虽夏令，风木之气犹未尽灭也。他令仿此。至于湿土寄旺四时，虽在冬令，朱子谓“将大雨雪，必先微温”，盖微温则阳气通，阳通则湿行，湿行而雪势成矣，况秋日竟无湿气乎！
大光明云13:13:15
四月者清明，进入立夏之阶段，因为刚刚进入，仍然有干木之气
大光明云13:14:03
脾主四时，即便是冬季， 出现大雨雪天气之前，气温会回升
大光明云13:15:15
原文：此其间有说焉，经所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。古脱燥论，盖世远年湮，残缺脱简耳。喻氏补论诚是，但不应擅改经文，竟崇己说，而不体之日月营运，寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高，特霸气未消，其温病论亦犯此病。学人遇咳嗽之证，兼合脉色，以详察其何因，为湿，为燥，为风，为火，为阴虚，为阳弱，为前候伏气，为现行时令，为外感而发动内伤，为内伤而招引外感，历历分明。或当用温用凉，用补用泻，或寓补于泻，或寓泻于补，择用先师何法何方，妙手空空，毫无成见，因物付物，自无差忒矣。即如此症，以喘咳痰稀，不欲饮水，胸满腹胀，舌白，定其为伏湿痰饮所致。
大光明云13:17:09
仲秋，孟秋，季秋，此秋季三分，其中的季秋时令，划分为土时
大光明云13:21:19

大光明云13:22:32
为前候伏气：这个我们在讲运气七篇中有，司天不退位，以及在泉不退位，或不占位的讲法。
大光明云13:23:26
比如说，太阳寒水司天，运气支持这种司天，导致了，到四之气的时候，在泉不进位，仍然处于寒水司天的气候状态下。
大光明云13:23:52
这就是前候伏气。
大光明云13:25:21
原文：以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮，龙行而火随，故寒可去；龙动而水行，故饮可蠲。以自汗脉数（此因饮邪上冲肺气之数，不可认为火数），为遇风而发，不可再行误汗伤阳，使饮无畏忌，故去汤中之麻黄、细辛，发太阳、少阴之表者。倍桂枝以安其表。汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义，麻黄能行太阳之表，即以其根归束太阳之气也。大汗出减干姜者，畏其辛而致汗也。有汗去麻、辛不去干姜者，干姜根而中实，色黄而园（土象也，土性缓），不比麻黄干而中空，色青而直（木象也，木性急，干姜岂性缓药哉！较之麻黄为缓耳。
大光明云13:25:46
此干姜与麻黄比较，麻黄中空而汗发迅速
大光明云13:26:18
且干姜得丙火 炼而成，能守中阳，麻黄则纯行卫阳，故其剽急之性，远甚于干姜也），细辛细而辛窜，走络最急也（且少阴经之报使，误发少阴汗者，必伐血）。
大光明云13:27:24
此论细辛很有意思， 发少阴汗， 少阴经循行于身体内侧，发则此部位出汗，若少阴非寒水之湿，发之必伤阴血
大光明云13:28:16
48、喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。

《金匮》谓病痰饮者，当以温药和之。盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者，亦有一、二。如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病，此乃饮邪隔拒，心气壅遏，肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣。故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方，即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。

麻杏石甘汤方（辛凉甘淡法）

麻黄（去节，三钱） 杏仁（去皮尖碾细，三钱） 石膏（碾，三钱） 甘草（炙，二钱）

水八杯，先煮麻黄，减二杯，去沫，纳诸药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。
大光明云13:37:41
麻杏石甘汤，多数学者考评，乃治疗寒包火证，外有风寒，内有蕴热。
大光明云13:37:44
【出處】

《傷寒論‧太陽病上篇》第26條：「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯。」

第27條：「下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯。」
大光明云13:39:12
石膏乃清阳明火之重剂， 此说无大热值得探讨，盖石膏，几乎没有用于清小热之时。
大光明云13:40:31
此48条条文亦说，双脉洪速，右大于左，乃气脉盛也， 说为热饮，即湿热之意。
大光明云13:42:02
然其论述，痰稀涎多指为湿，若兼见热，当有痰色黄相， 或呼吸气浊。
大光明云13:44:11
本方以麻黄透肺而宣，杏仁降肺，二药合用成，宣降之势而平喘， 石膏清里热，肺胃兼清。 甘草缓之，使其药力作用于上焦。
大光明云13:44:48
其祛湿开肺而未用防己，茯苓之品。
大光明云13:45:48
前者小青龙汤治胸中之水，后者以麻杏石甘汤清胸中痰湿热
大光明云13:46:16
此论放于下焦篇似有不妥。
大光明云13:46:52
49、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

支饮上壅胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可。故以禀金火之气，破 瘕积聚，通用水道，性急之葶苈，急泻肺中之壅塞；然其性剽悍，药必入胃过脾，恐伤脾胃中和之气，故以守中缓中之大枣，护脾胃而监制之，使不旁伤他脏，一急一缓，一苦一甘，相须成功也。
大光明云13:47:35
葶苈大枣泻肺汤（苦辛甘法）

苦葶苈（炒香碾细，三钱） 大枣（去核，五枚）

水五杯，煮成二杯，分二次服，得效，减其制，不效，再作服，衰其大半而止。
大光明云13:48:48
评：葶苈子也有真假之分，曾用葶苈子测试，其肃肺力甚弱，尝之竟然不苦。
大光明云13:49:39
此种救急之物， 与现在的病毒肺炎重症相应，可用于急重症治疗。
大光明云13:50:16
51、饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、桔皮，下焦加附子、生姜。
大光明云13:51:48
饮家反渴，这是指得了水饮病之人，湿邪本多，他本来应该是不渴，而竟然表现出了咳而不欲饮的病症，
大光明云13:53:06
这是因为两条原因：1 水夜输布不好，咽喉局部得不到润泽； 2 浊阴不去，清阴不上，不能起到润泽的作用。
大光明云13:54:09
既然水多，当然用辛温法了，这是药性中讲的，辛润的作用，非是辛具有润的作用，而是辛导致了水湿重新输布，而使得局部得到润泽。
大光明云13:54:39
否则，如果辛具有润的作用，则阴虚可吃干姜了。
大光明云13:55:32
上焦：加桂枝，干姜；张锡纯创理饮汤就是这个为主的方子。
大光明云13:56:46
下焦加：附子、生姜。生姜非下焦药， 附子用生姜以协同，则有助其升腾之势
大光明云13:58:26
《金匮》谓干姜、桂枝为热药也，服之当遂渴，今反不渴者，饮也。是以不渴定其为饮，人所易知也。又云∶“水在肺，其人渴”，是饮家亦有渴症，人所不知。今人见渴投凉，轻则用花粉、冬、地，重则用石膏、知母，全然不识病情。盖火咳无痰，劳咳胶痰，饮咳稀痰，兼风寒则难出”，不兼风寒则易出，深则难出，浅则易出。其在上焦也，郁遏肺气，不能清肃下降，反挟心火上升烁咽，渴欲饮水，愈饮愈渴，饮后水不得行，则愈饮愈咳，愈咳愈渴，明知其为饮而渴也，用辛何妨，《内经》所谓辛能润是也。以干姜峻散肺中寒水之气，而补肺金之体，使肺气得宣，而渴止咳定矣。
大光明云13:59:11
其在中焦也，水停心下，郁遏心气不得下降，反来上烁咽喉，又格拒肾中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也。重用枳实急通幽门，使水得下行而脏气各安其位，各司其事，不渴不咳矣。其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮，且邪水旺一分，真水反亏一分，藏真水者，肾也，肾恶燥，又肾脉入心，由心入肺，从肺系上循喉咙，平人之不渴者；全赖此脉之通调，开窍于舌下玉英、廉泉，今下焦水积而肾脉不得通调，故亦渴也。附子合生姜为真武法，补北方司水之神，使邪水畅流，而真水滋生矣。
大光明云13:59:32
大抵饮家当恶水，不渴者其病犹轻，渴者其病必重。如温热应渴，渴者犹轻，不渴者甚重，反象也。所谓加者，于应用方中，重加之也。
大光明云14:00:26
此说之寒饮之：桂枝，干姜；枳实，陈皮；附子，生姜。
大光明云14:00:42
这是个通则，主要用药。
大光明云14:01:10
那么临床上，你看到病人水湿，口渴，肥胖，可以加茯苓，白术；
大光明云14:01:37
头晕入蒙，加胆南星
大光明云14:02:12
兼有热像，则以少量苦寒之物反佐之。
大光明云14:02:44
今天到这里