大光明云《温病条辨》诠析（五）

2019-11-26
继续学习温病
16.太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语，发斑者，化斑汤主之。发疹者，银翘散去豆豉，加细生地，丹皮，大青叶，倍元参主之。禁升麻，柴胡，当归，防风，羌活，白芷，葛根，三春柳。神昏谵语者，清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。

温病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太阳之表，故不得伤太阳经也。时医不知，而误发之： 若其人热盛血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。若其人表疏一发，而汗出不止，汗为心液，误汗亡阳，心阳伤而神明乱，中无所主，故神昏。心液 伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。且手经逆传，世罕知之，手太阴病不解，本有必传手厥阴心包之理，况又伤其气血 乎。
评：温病忌汗，指的是忌用辛温解表药； 非是指忌用辛谅解表药；故中医的发汗，不单指具有发散力强的，温热性的药。
而发散力强的，辛凉药，一般来讲叫做“透热”法，尽管也是宣散，但却是引风热邪气外出，这个不叫发汗。那么，我们学了太阴温病用银翘散治疗， 如果错用了辛温发汗法，那么风温燥热的表，似乎可解，但这个温燥却会变得严重了，热没有解决，燥也没有解决，反倒加重了。（略恶风寒可解）如果用辛温解表药的发表力不强，强的如麻黄，可以出汗； 弱的如防风、羌活，独活，川芎，当归，桂枝等，这类药的发汗力不强，但趋表力强， 那么热燥之邪趋表而不透，形成的就是斑疹，皮肤上红色的斑块。
轻症，皮肤上出现红疹，这是用错了药所导致的，风温外袭，误诊成了风寒外袭，因此误用辛温解表药。发疹的，银翘散去豆豉，加细生地，丹皮，大青叶，倍元参主之。
银翘散：连翘〔一两〕、银花〔一两〕、苦桔梗〔六钱〕、薄荷〔六钱〕、竹叶〔四钱〕、生甘草〔五钱〕、芥穗〔四钱〕、淡豆豉〔五钱〕、牛蒡子〔六钱〕。 右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎
淡豆豉性凉或温，淡，味腐，托里外发，不利于痘疹；这里吴鞠通不用，大概认为是其性温。那么，你看看这个银翘散，还有荆芥穗略温。
太阴温病，误用辛温解表，伤阴，燥热更重，故仍用银翘散透热，+生地、玄参滋阴凉血，加丹皮凉血，加大青叶清热解毒，透疹。
热邪传递：仍然按着卫气营血传递。 其中的营分病，称之为热入心包。如果强以划分，卫分病：太阴表证； 气分病：阳明经证、或者腑证；营分病：传心包经； 血分病： 传心包重症，传肝经引发肝热动风症，以及热极引发的，全身性的销铄真阴症。
但在温病辨证上，热入心包，虽然严重，却有格阴现象的手足厥冷。这个在吴鞠通的温病条辨上，没有细致说明。

他只是如果有神昏谵语的，用清宫汤，牛黄安宫丸，紫雪丹，至宝丹。那么这些个药物的运用，其实包括了后面的营分证、和血分证的病。
原文：〔化斑汤方〕

石膏〔一两〕、知母〔四钱〕、生甘草〔三钱〕、元参〔三钱〕、犀角〔二钱〕、白粳米〔一合〕。 水八杯煮取三杯，日三服，渣再煮一锺，夜一服。

〔方论〕此热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎汤作化斑汤者，以其为阳明证也。阳明主肌肉，斑疹遍体皆赤，自内而外，故以石膏清肺胃之热，知 母清金保肺，而治阳明独胜之热，甘草清热解毒和中，粳米清胃热而保胃液，白粳米阳明燥金之岁谷也。本论独加元参，犀角者： 以斑色正赤，木火太过，其变愈速，但用白虎燥金之品，清肃上焦，恐不胜任，故加元参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也。犀角咸 寒，禀水木火相生之气，为灵异之兽，其阳刚之体，主治百毒，虫疰邪鬼瘴气，取其咸寒，救肾水以济心火，托斑外出，而又败毒避瘟也。再病至发斑，不独在气分 矣。故加二味凉血之品。

〔银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方〕

即于前银翘散内去豆豉，加细生地〔四钱〕、大青叶〔三钱〕、丹皮〔三钱〕、元参〔加至一两〕。

〔方论〕银翘散义见前。加四物，取其清血热。去豆豉，畏其温也。
化斑汤的成分，石膏知母梗米–白虎汤； + 犀角，元参，生甘草。一看就很熟悉，清营汤的组成里面就有这种成分，这两组药物组合，就是清热透邪，滋阴。既然叫化斑，它对于因热致皮肤病有好的疗效。关于犀角，元参，他讲，救肾水，济心火； 那么犀角清热解毒； 元参济肾水。犀角秉水木火相生之气，这个讲法就难以理解了。我们只要理解它性咸寒，咸而软件，散结，可以针对热燥形成的结， 寒则清热。
与前面说的，它能开窍有些不符，这里要更正一下
犀角：药典的描述是：清热解毒， 清热止痉。对于热极引发的肢体抽搐，谵语，癫狂有治疗作用。
原文：按：吴又可有揗里举斑汤，不言疹者，混斑疹一气也。考温病中发疹者，十之七八。发斑者十之二三。盖斑乃纯赤，或大片为肌肉之病，故主以化斑汤，专治肌肉。 疹系红点高起，麻疹痧皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也。其托里举斑汤，方中用归、升、柴、芷、川山甲，皆温燥之品，岂不畏其灼 津液乎？且前人有痘宜温疹宜凉之论，实属确见，况温疹更甚于小儿之风热疹乎，其用升柴取其升发之义，不知温病多见于春夏发生之候，天地之气，有升无降，岂 可再以升药升之乎？且《经》谓?冬藏精者，春不病温?，是温病之人，下焦精气久已不固，安庸再升其少阳之气，使下竭上厥乎，《经》谓无实实，无虚虚，必先 岁气，无伐天和，可不知耶？后人皆尤而效之，不读经文之过也。

再按：时人发温热之表，二三日汗不出者，即云斑疹蔽伏，不惟用升柴羌葛，且重以山川柳发之，不知山川柳一岁三花，故得三春之名，俗传音三春为山川，此柳古 称柽木，诗所谓?其柽其椐?者是也。其性大辛大温，生发最速，横枝极细，善能入络，专发虚寒白疹，若温热气血沸腾之赤疹，岂非见之如雠仇乎？夫善治温病 者，原可不必出疹，即有邪郁，二三日或三五日，既不得汗，有不得不疹之势，亦可重者化轻，轻者化无，若一派辛温刚燥，气受其灾，而移热于血，岂非自造斑疹 者乎？再时医每于疹已发出，便称放心，不知邪热炽甚之时，正当谨慎，有疏忽，为害不浅。再疹不忌泻，若里结须微通之，不可令大泄，致内虚下陷，法在中焦 篇。

汪按：三春柳一名西河柳，又名观音柳，图经别录未载，自缪希雍广笔记，盛推其治疹之功。而用者遂多，不知寒疹须发，温疹不须发，可用辛凉，不可用辛温也。木棉纱之类同此，疹以泻为顺，忌升提，忌补涩，亦不宜下，以犯中下二焦，其疹痢者，当苦寒坚阴，治属中下。

〔清宫汤方〕

元参心〔三钱〕、莲子心〔五分〕、竹叶卷心〔二钱〕、连翘心〔二钱〕、犀角尖〔二钱磨冲〕、连心麦冬〔三钱〕。

〔加减方〕热痰盛，加竹沥，梨汁各五匙。咳痰不清，加栝蒌皮一钱五分。热毒盛，加金汁，人中黄。渐欲神昏，加银花三钱，芞叶二钱，石菖蒲一钱。

〔方论〕此咸寒甘苦法，清膻中之方也。谓之清宫者，以膻中为心之宫城也。俱用心者，凡心有生生不已之意，心能入心，即以清秽浊之品，便补心中生生不已之生 气，救性命于微芒也。火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。且离以坎为体，元参味苦属水，补离中之虚，犀角灵异味咸，辟秽解 毒，所谓?灵犀一点通?，善通心气，色黑补水，亦能补离中之虚，故以二物为君。莲心甘苦咸，倒生根，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上 潮于心，故以为使。连趐象心能退心热，竹叶心锐而中空，能通窍清火，故以之为佐。?麦冬?之所以用心者，本经称其主心腹结气，伤中伤饱，胃脉络绝，试问去 心焉能散结气，补伤中，通伤饱，续胃脉，络绝哉。盖麦冬禀少阴癸水之气，一本横生，根颗连络，有十二枚者，有十四五枚者，所以然之故，手足三阳三阴之络， 共有十二，加任之尾翳，督之长强，共十四，又加脾之大络，共十五，此物性合人身自然之妙也。惟圣人能体物象，察物情，用麦冬以通续络脉，命名与天冬并 称门冬者，冬主闭藏，门主开转，谓其有开合之功能也。其妙处全在一心之用，从古并未有去心之明文，张隐痷谓不知始自何人，相沿已久，而不可改。瑭遍考始知 自陶宏景始也，盖陶氏惑于诸心入心，能令人烦之一语，不知麦冬无毒载在上品，久服身轻，安能令人烦哉？如参术耆草，以及诸仁诸子，莫不有心，亦皆能令人烦 而悉去之哉？陶氏之去麦冬心，智者千虑之失也，此方独取其心，以散心中秽浊之结气，故以之为臣。
评：此上段讲有两个部分： 1 斑疹的不同；斑-成片红色，肌肉热盛，寒解肌肉–多协用白虎汤类； 2 疹-小点状，隆起—用芳香透，辛凉解肌，多薄荷，银花，连翘等；简而言之：斑—热毒壅盛，由阳明经泛至体表； 疹—风热蕴结体表。斑重，疹轻。
第二个部分，批柴胡，升麻之用， 因为太阴温病，本身就是热邪，其形势是上发毒火之邪气，那么它本身就有抽拔肾阴的副作用。
比如我们上次说的，住医院的那个重症病人，用大量的黄芪，红参，升麻，柴胡来救助，那是因为，病人的上焦寸脉非常虚，而下焦脉有力， 经得起你的升拔，以补心肺之气血。那么，摸脉下焦已经是弱脉，若再用升柴，乃为误治。
有问： 薄荷，金银花，桑叶，菊花等，不也是上行的药吗，于升麻，柴胡有何不同？升麻，柴胡上行而难透，就是说，这两味药的透邪出于皮肤的力量很小。而前面的四个，因为其芳香的辛味大，其通透力强，而上升力弱，不能抽拔下焦的气血。这是为何温病忌用柴胡，升麻的原因。
然不能胶柱鼓瑟， 这四个字就是死教条。如果，病人得温病，你摸起来下焦脉有力，寸关弱的，放点升，柴也不是问题。但你因为取诊，心中有数，而不是大概，差不多，这种稀里糊涂的，那是不行的。
神昏谵语，热入营血都有的症状，第一个是清宫汤。宫：心者君主之官，心包则是心的外面的围墙，受邪者，心包先受之。中医的心，古时又多指在胸下隔上，即百姓通常俗说的心口窝处。热病入侵，常有烦躁，懊恼之症。既然为热燥之邪入传，那么当用入心的凉润之品。
至于麦冬长15粒者，解释的有意思姑且当作一说。
清宫汤方〕

元参心〔三钱〕、莲子心〔五分〕、竹叶卷心〔二钱〕、连翘心〔二钱〕、犀角尖〔二钱磨冲〕、连心麦冬〔三钱〕。

〔加减方〕热痰盛，加竹沥，梨汁各五匙。咳痰不清，加栝蒌皮一钱五分。热毒盛，加金汁，人中黄。渐欲神昏，加银花三钱，芞叶二钱，石菖蒲一钱。
你看看用的都是“心”。凉，清热解毒，润。凉–都有；润–元参，麦冬；清热解毒–犀角，连翘。后面的加减，热痰，也就是燥热痰，肯定你要用凉润的，竹沥，天竺黄，浙北，雪梨之类的。燥的严重的，加全瓜蒌，天花粉等。那么这些加减还是不能解决的，更换更强的方剂。
原文：安宫牛黄丸方

牛黄〔一两〕、郁金〔一两〕、犀角〔一两〕、黄连〔一两〕、朱砂〔一两〕、梅片〔二钱五分〕、麝香〔二钱五分〕、真珠〔五钱〕、山栀〔一两〕、雄黄〔一两〕、金箔衣、黄芩〔一两〕。

右为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣蜡护。脉虚者人参汤下。脉实者银花薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者，大人病重体实者，日再服，甚者日三服，小儿服半丸，不知，再服半丸。

〔方论〕此芳香化秽浊，而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神，犀角主治百毒，邪鬼瘴气，真珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救火。郁金草之香，梅片木之香（按：冰片，洋外老杉木浸成，近世以樟脑打 成为之，樟脑发水中之火，为害甚大，断不可用），雄黄，石之香，麝香，乃精血之香，合四香以为用，使闭锢之邪热温毒，深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪 秽自消，神明可复也。黄连泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆肺之火，使邪火与诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠犀角为 督战之主师也。
牛黄安宫丸，中药三宝之一，治疗温病的显效药方，极其伟大的发明，作为中医人，你应该家里备有这类急救药物。
牛黄：苦，甘，凉； 作用：清心热，开窍醒神， 清肝解毒，追风止痉，用于一切热盛，温病入营血引发的高烧，闭，抽搐，痉挛，肿毒等症。
朱砂：甘，凉，有毒；作用：安心神，清热解毒，可外用治疗疱疹等，祛痰清热。朱砂不入煎剂，因为煎煮可以使它溢出汞而发生中毒现象。
冰片：辛，苦，凉；作用：芳香开窍，醒神； 清热止痛，散结止痒。
雄黄：辛，苦，温，毒。
雄黄的毒，还有砒霜的成分；朱砂的毒，则是因为汞。这都是不能加热的药物，雄黄的作用：解毒杀虫， 燥湿除痰，止虐，用量在0.15–0.6克。当然你自己制作这些很麻烦，好在药厂还生产这些药物。
昨天我查，看看哪家生产大定风珠，竟然没有查到。那也是熄风止痉的很好的药物。
刚才分析的这些药物，开窍，清热，解毒为主。
那么，剩下的，黄连， 山栀子， 黄芩，这是清热类的药物。 珍珠也是清热，但这个是结构密质的清热，如同石膏也是密质类的清热，且凉力很强。 但你看看这个方子里面，滋阴的有没有？没有，那么安宫丸治疗的范围，燥热毒盛的，燥的这个面的症状，就不是那么多。药有所偏于开窍，清热，解毒，当然了在有点湿盛，则效果更好
内容量比较多，今天就解释到这里。