大光明云《温病条辨》诠析（三十四）

2020-02-22
大光明云5:40:11
63.脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徙清热则湿不退，徒袪湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。

脉缓身痛，有似中风，但不浮舌滑不渴饮，则非中风矣。若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣。今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪，其气留连，不能因汗 而退，故继而复热。内不能运水谷之湿，脾胃困于湿也。外复受时令之湿，经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之： 发表则诛伐无过之表阳伤而成痉。攻里则脾胃之阳伤而成洞泄，寒中故必转坏证也。湿热两伤，不可偏治： 故以黄芩、滑石、茯苓皮，清湿中之热。蔻仁、猪苓，宣湿邪之正。再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功。气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。

〔黄苓滑石汤方〕苦辛寒法。

黄苓〔三钱〕、滑石〔三钱〕、茯苓皮〔三钱〕、大腹皮〔二钱〕、白蔻仁〔二钱〕、通草〔一钱〕、猪苓〔三钱〕。

水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。
大光明云5:42:26
评：伤寒中风，脉浮缓，身痛，颈项僵直，自汗出。桂枝汤主之。
大光明云5:46:52
这个病症：脉不浮只是缓； 舌滑不渴，不能饮水，则不是太阳中风； 他讲汗出可以使得身痛解决，体表的恶寒发热可解，但过一段时间，又开始发热，且汗出。只是脾受困于是所致，身痛乃经络也受困于湿。 总为湿热蕴结于脾； 那么发汗而湿不清，继续出汗； 清热则伤脾阳，导致湿+寒，影响脾的运化形成洞泄。
大光明云5:47:32
湿热的治法：对应的是苦寒+温燥。
大光明云5:48:13
以苦燥祛湿，以寒清邪热；以温暖因湿导致的寒邪。
大光明云5:55:43
对于湿热病的用药治法，相信大家还是朦胧
大光明云5:55:57
我给出一张表格来说明一下
大光明云5:56:14

大光明云5:56:58
大家看这个表，下面的这个蓝色的“湿”
大光明云5:57:20
无论如何，它都带有下面的两个：1 湿邪；2 寒邪
大光明云5:57:36
这就是湿性属阴的意思
大光明云5:57:59
所以，你要是治疗湿邪，一个是燥湿，利湿；一个是温化。
大光明云5:58:24
燥湿有，寒燥，温燥；
大光明云5:59:11
原则上，因为湿属于寒邪；所以应采用温燥法；藿香，豆蔻，大腹皮，陈皮等。香温燥药。
大光明云6:00:00
而寒邪这个块，因为你选择的是温燥药，因为他们性温，所以可以治疗寒邪，当然严重的时候，上干姜，肉桂。
大光明云6:00:24
如果是湿热呢， 那就是这个表湿后面的，还有个热
大光明云6:00:39
这个热是郁热，因为是夹杂湿邪的
大光明云6:01:06
所以，治疗这个热邪用的是寒燥药，诸如黄连，黄柏，苦参之类的药物
大光明云6:09:02
总之，治疗湿邪的时候，要温燥利水。
大光明云6:09:28
湿热的时候：还要保持温燥利水，同时要加以苦寒药
大光明云6:13:42
当然了，这是基本治疗原则，如果热过剩，你要是放的温燥药多了，却又违反治疗原则
大光明云6:14:40
比如说，湿热过剩的时候，人神昏谵妄，发烧，这时你要用牛黄安宫丸，先把热清掉了，然后在以温燥去治疗湿邪
大光明云6:15:37
病人的病症变化多端，中医绝对没有固定治法，都是因证（症）施治的，灵活多变。
大光明云6:23:27
方中：大腹皮，白豆蔻，温燥化水湿；通草、茯苓、猪苓利水； 黄芩苦燥清热，滑石清热利水。
大光明云6:23:58
你看看这种配伍，恰恰是，温燥，寒燥，利水，三种搭配而来。
大光明云6:24:58
爱好佛法者辩论甚深法义；爱好中医者，讨论用方的诸药的作用。
大光明云6:25:58
作为一个中医，你看看经典，看医案，重点在于他的方义的解释，妙契相合，方为知音。
大光明云6:26:42
64.阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之。呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草，加枳实生姜主之。

呕而不渴者，饮多热少也。故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止。呕而兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心去参、姜、甘、枣之补中，加枳实、生姜之宣胃也。

〔小半夏加茯苓汤方〕

半夏〔六钱〕、茯苓〔六钱〕、生姜〔四钱〕。

水五杯，煮取二杯分二次服。

〔半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方〕

半夏〔六钱〕、姜连〔二钱〕、姜芩〔三钱〕、枳实〔三钱〕、生姜〔三钱〕。

水八杯，煮取三杯，分三次服，虚者复纳人参大枣。

征按：湿之为病，其来也渐，其去也迟，譬若小人之易进而难退也。湿温之痞，与湿寒异： 湿寒之痞，兼有食积。湿热之痞，热陷邪留，故呕而兼痞也。水气上逆则呕，水停膈间，上干于头则眩，中凌于心则悖，方目本文，字字俱有斟酌，难为粗心者道。
大光明云6:28:59
评：呕而兼有水湿的，呕以半夏、鲜姜治疗，水湿以茯苓等利水药治疗。
大光明云6:29:10
简单小方子
大光明云6:29:43
兼见痞的，痞就是胃部上脘那个位置，感觉不通，摸起来不硬。
大光明云6:30:08
这时候，你要考虑用泻心汤来治疗
大光明云6:30:51
如果脉有力的，去人参，甘草，枣。
大光明云6:31:46
如果脉虚的，可以考虑酌加人参，因为人参升脾，升脾也可以降胃。
大光明云6:32:23
如果仍然担心用人参会导致呕逆的，而脾又虚的，可以加：麦芽，谷芽。
大光明云6:33:49
从吴鞠通的化裁来看，呕逆证，对于泻心汤他不喜欢，人参，甘草，大枣的
大光明云6:34:10
65.湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。

《经》谓风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓经热则痹，盖《金匮》诚补《内经》之不足，痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少，合参二经原文，细验于临证之 时，自有权衡，本论因载湿温而类及热痹，见湿温门中，原有痹证，不及备载痹证之全，学者欲求全豹，当于《内经》、《金匮》、喻氏、叶氏以及未元诸名家，合 而参之自得。大抵不越寒热两条，虚实异治。寒痹势重，而治反易，热痹势缓，而治反难。实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣。犹之伤寒 两感也。此条以舌灰目黄，知其为湿中生热；寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防己急走经络之 湿。杏仁开肺气之先。连翘清气分之湿热。赤豆清血分之湿热。滑石利窍而清热中之湿。山栀肃肺而泻湿中之热。薏苡淡渗而主挛痹。半夏辛平而主寒热。蚕沙化浊道中清气。痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。

〔宣痹汤方〕苦辛通法。

防己〔五钱〕、杏仁〔五钱〕、滑石〔五钱〕、连翘〔三钱〕、山栀〔三钱〕、薏苡〔五钱〕、半夏〔三钱醋炒〕、晚蚕沙〔三钱〕、赤小豆皮〔三钱〕。

水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。
大光明云6:39:26
湿痹：湿邪跑到经筋、络脉里面去了， 络脉这个位置，正是卫气白日循行之处，湿邪与卫气相争，则出现寒战热炽，关节烦痛。舌色灰滞，湿邪+热邪+秽邪–灰厚色。面目微黄–湿中热。
大光明云6:39:53
内经讲痹症：风寒湿相杂为痹
大光明云6:40:08
其中：风痹为主的游走性疼痛
大光明云6:40:28
湿痹为主的，酸着性疼痛。
大光明云6:40:57
寒痹为主，拘急性疼痛
大光明云6:41:33
后期发展有热痹，类似外伤引发的红肿热痛
大光明云6:41:51
此条文，讲的是湿热痹，补前所不足。
大光明云6:42:50
方中：滑石，薏苡仁，赤小豆清热利湿。
大光明云6:44:08
蚕沙，清热利湿，去秽（蚕具有清气特质，其死亡身不腐烂而是风化，故以此清湿热去秽）
大光明云6:45:42
杏仁开通宣降肺气开通三焦，连翘、山栀子清热，有趋表作用，这样可以协同防己清经络之湿热。
大光明云6:46:27
强化清经络之湿气的，还可以加，桑叶，络石藤，海桐皮，青风藤等。
大光明云6:47:16
66.湿郁经脉、身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。

上条但痹在经脉，此则脏腑亦有邪矣，故又立一法。汗多则表阳开，身痛则表邪郁，表阳开而不解表邪，其为风湿无疑，盖汗之解者寒邪也，风为阳邪，尚不能以汗 解，况湿为重浊之邪，故虽有汗不解也，学者于有汗不解之证，当识其非风则湿，或为风湿相搏也。自利者小便必短，自疹者风湿郁于经络毛窍，此湿停热郁之证， 故主以辛凉解冗表之热，辛淡渗在里之湿，俾表邪从气化而散，里邪从小便而驱，双解表里之妙法也，与下条互勘自明。

〔薏苡竹叶散方〕辛凉淡法亦轻以去实法。

薏苡〔五钱〕、竹叶〔三钱〕、飞滑石〔五钱〕、白蔻仁〔一钱五分〕、连翘〔三钱〕、茯苓块〔五钱〕、白通草〔一钱五分〕。

共为细末，每服五钱，日三服。
大光明云6:54:14
此条没说脉，身痛身热，汗多自利（这个自利代表大便有些泄泻），又加解表，由此推出：脉浮而滑。
大光明云6:56:08
胸腹白疹–当为肉色疹子， 所以有表证。 但因为湿邪为主，所以纯辛药走表不解，你的一方面走表，一方面凉化水湿才可以。
大光明云6:57:24
方中：竹叶，连翘，清热走表； 白豆蔻香燥化湿； 通草，滑石，茯苓，薏苡仁，利水通络。
大光明云6:58:02
看似复杂，你把它门条块切割，就知道各自的目的了。
大光明云6:58:36
67.风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。

杂感混淆，病非一端，乃以｢气不主宣｣四字为扼要，故以宣气之药为君，既兼两湿中寒邪，自当变辛凉为辛温。此条应入寒湿类中，列于此者，以其为上条之对待也。

〔杏仁薏苡汤方〕苦辛温法。

杏仁〔三钱〕、薏苡〔三钱〕、桂枝〔五分〕、生姜〔七分〕、厚朴〔一钱〕、半夏〔一钱五分〕、防己〔一钱五分〕、白蒺藜〔二钱〕。

水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分温三服。
大光明云7:01:01
评：此湿寒邪，引发的肺气不宣，加寒湿困脾引发的肢体若废，右寸脉必浮滑
大光明云7:07:16
方中：杏仁，宣降肺气，桂枝化上焦水湿，半夏温化痰饮降气，（加枳壳也可以）；生姜宣气止呕。
大光明云7:07:33
薏苡仁，防己去经络湿气
大光明云8:30:06
白蒺藜，又名刺蒺藜：辛、苦、温； 入肝经、肺经： 功能：平肝潜阳，祛风热、明目，疏肝气，祛风止痒。
大光明云8:35:28
从其入肺经作用有：治疗胸满、咳逆。
大光明云8:35:40
这是看多本药典确定下的作用。
大光明云8:36:01
那么，刺蒺藜在这里的作用，相当于杏仁的辅助用药。
大光明云8:36:32
其气机的方向是下行的，从肺经下行。
大光明云9:07:24
68.暑湿痹者，加减木防己汤主之。

此治痹之祖方也。风胜则引，引者（吊痛掣痛之类，或上或下，四肢游走作痛，经谓行痹是也）加桂枝、桑叶。湿胜则肿，肿者 （土曰敦阜）加滑石、萆薢、苍术。寒胜则痛，痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤口涎自出者（《灵枢》谓：胃热则廉泉开），重加石膏、知母。绝无汗者加羌活、苍术。汗多者加黄耆、炙甘草。兼痰饮者加半夏，厚朴、广皮。不能备载全文，故以祖方加减如此，聊示门径而已。

〔加减木防己汤方〕苦温辛凉复法。

防己〔六钱〕、桂枝〔三钱〕、石膏〔六钱〕、杏仁〔四钱〕、滑石〔四钱〕、白通草〔二钱〕、薏苡〔三钱〕。

水八杯，煮取三杯，分温三服，见小效不即退者，加重服，日三夜一。

汪按：痹证，有周、行、着之别，其原有风寒湿热之异，奈古方多以寒湿论治，且多杂风药，不知湿家忌汗，圣训昭然，寒湿固有，热湿尤多，误用辛温，其害立见。再外感初伤气分，惟贵宣通，误认虚证，投柔腻补药，其祸尤酷，学者细考本文，可得治热痹之梗概矣。
大光明云9:11:00
评：遭受暑湿后，才生痹症，用木防己加减，其中偏于风痹，或者寒痹的，或者热痹的，相应加减之。
大光明云9:11:42
古有：周痹–寒痹；行痹–风痹；着痹–湿痹之称。
大光明云9:15:44
方中，防己+桂枝，温化水湿； 这是针对湿痹的湿气而来的； 暑湿的热邪呢，用石膏（胃热，为阳明经热）、或加知母； 杏仁。通草以开通三焦气机，杏仁通大肠腑，通常以通膀胱。防己+薏苡仁–除络脉经筋痹痛。
大光明云9:15:58
滑石清热利小便。
大光明云9:16:56
上面的条文中，他说，关节肿者，用滑石，苍术，萆薢。
大光明云9:17:23
关于萆薢治疗关节肿，我们不太清楚，现在再分析一下萆薢。
大光明云9:20:17
萆薢：味苦性平；入肝、胃、膀胱经；功能：祛风、利湿； 主治：风湿顽痹，腰膝酸痛，小便不利、淋浊、遗精，湿热毒疮等。
大光明云9:20:36
看来它具有治疗风湿痹痛的作用。
大光明云9:20:50
我们以前注重它在萆薢分清饮上
大光明云9:23:30
它具有锁精利小便的作用。 张锡纯在参西录上认为其涩收力量大，一般来讲不用它来利小便。
大光明云9:24:00
这地方，我们看到了它的治疗风湿痹症的作用。
大光明云9:24:43
今观古人的用药量都不是很大，治疗效果确实明显
大光明云9:24:48
值得我们学习。
大光明云9:24:59
今天到这里

附病例探讨一则

大光明云10:41:34

大光明云10:42:28
病案：Erika 96年出生。
大光明云10:43:28
主诉：月经期小腹部抽搐痛
大光明云10:43:38
历时10年之久。
大光明云10:45:29
月经间隔期28天；月经持续7天，量大，带有大量黑色血块。 曾经在月经期间用暖水袋，不解疼痛。 在每次月经开始只是，总是伴有呕吐，直到月经停止。
大光明云10:45:42
食欲：好，喜吃肉食；
大光明云10:45:57
体型：偏旁，面色略显苍白。
大光明云10:46:28
大便：每周1-3次，不规律，大便硬结
大光明云11:10:43
喝：水，牛奶，果汁，茶； 小便：5-6次白天，晚上2-3次； 睡眠：又是难以入睡，没有头痛； 有时咳嗽，并伴有黄痰；
大光明云11:11:00
情绪：忧郁。
大光明云11:11:20
触诊：小腹摸起来寒凉。
大光明云11:12:05
舌诊：白苔不厚，有些黑色的小点， 体淡。
大光明云11:12:56
脉诊：浮取无，中重按切，下焦有力，滑涩脉。
大光明云11:13:21
感兴趣的朋友，请参与。
水（杨光雨）(1315602460)11:33:56
这女孩心脏不好
寒凉明显的
静静(2487495925)11:39:06
有点难
下焦有力？？？
月经期小腹痛，寒凉，呕吐，肝胃虚寒，寒主收引，吴茱萸汤加
另外舌质淡主虚，苔白有黑点还是主寒
喜肉食体胖，痰湿比较重
脉浮取无，重按始有，主在里
下焦脉重按有力，滑涩，大量黑色血块，大便硬结，有瘀血
辨证为：肝胃虚寒，瘀血阻滞
这个大便为寒结
大光明云11:50:41
虚在哪里？
静静(2487495925)11:51:28
舌质淡主虚，仅只下焦有
大光明云11:51:44
舌淡主什么虚？
大光明云11:51:54
阴虚，阳虚，气虚，血虚？
静静(2487495925)11:52:08
阳虚
大光明云11:52:22
阳虚，脉有力吗
静静(2487495925)11:52:46
中上焦虚
大光明云11:53:01
中上焦虚的表现呢
静静(2487495925)11:53:16
下焦瘀血和寒结，为实
大光明云11:53:16
上焦：气喘，心悸，呼吸不利？
大光明云11:53:56
舌淡：主寒实可以不？
静静(2487495925)11:54:54
可以
大光明云11:54:54
比如说，一个人，冷天坐在寒湿地上，它的舌体淡了，是虚症，还是实证？
大光明云11:55:13
既然可以，下焦脉沉取有力，你的舌淡的虚症从何而来的
大光明云11:56:23
我不会出简单病案的
静静(2487495925)11:56:23
那是要出大黄附子汤吴茱萸加少腹逐瘀
这个案分析起来有点难
大光明云11:57:56
你列了三个方子，照方来抄下吗
静静(2487495925)11:58:30
不用，仅综合其中主要部分
大光明云11:58:43
哪些主要部分
静静(2487495925)12:01:32
大黄，附子，茴香，肉桂，艾叶，芍药，延胡索，桃红，吴茱萸，干姜
甘草
静静(2487495925)12:03:37
加个陈皮半夏吧
静静(2487495925)12:03:46
有痰湿
静静(2487495925)12:04:51
@大光明云 可以吗，老师
大光明云12:10:41
为什么用“桃红”？ 因为月经量大吗
静静(2487495925)12:10:57
有血块
大光明云12:11:19
那么，月经量大怎么办？
静静(2487495925)12:12:00
这个问题忘记了，
温阳以固摄？？？
大光明云12:13:06
静静，你开的方子可以
静静(2487495925)12:13:25
怎么解释月经量大？
我解释还不行
或者加点黄芪以固摄？？
大光明云12:16:15
油腻底子，血挂不住
静静(2487495925)12:16:23
哦
大光明云12:16:47
下焦有力脉，滑滞之相
静静(2487495925)12:16:49
还可以这样解释？
大光明云12:17:04
崩漏病不都这样解释吗
静静(2487495925)12:17:18
不是
猫丫子(541448882)12:17:32
@大光明云 那为什么又是黑色血块？
大光明云12:17:50
主寒，
静静(2487495925)12:17:58
血热，瘀血，气虚血多
大光明云12:18:08
哪里有血热？
大光明云12:18:21
热使得血流畅度好，怎么会出血块呢
静静(2487495925)12:18:29
我说崩漏的病机
大光明云12:19:15
崩漏病机，就是：旧血不去，新血不附
大光明云12:19:28
寒热的问题另论
猫丫子(541448882)12:19:40
我觉得崩漏和挂不住都不会产生黑色血块。
猫丫子(541448882)12:21:52
为什么会呕吐？腹腔有积水？
猫丫子(541448882)12:27:01
@大光明云 老师你们讨论完后，看看我的手疹是什么引起的。
大光明云12:35:25
依据旧血不去，新血不附：则荔枝核，茜草，海螵蛸是重要的治疗崩漏的药物
大光明云12:39:54

大光明云12:41:26

大光明云12:41:48
此病7贴基本痊愈
大光明云12:43:14
此病非是崩漏，月经量大是因为气陷所致。
大光明云12:46:22
同时又有呕吐恶心，冲脉上冲
大光明云12:46:43
所以，你会看到，柴胡–赭石
大光明云12:46:49
这种升降模式
大光明云12:47:34
为其易呕，用少量柴胡，而代之以青蒿，麦芽
大光明云12:47:49
上疏理肝气，
大光明云12:48:35
中降逆其，下焦以温通为主。
大光明云12:48:52
类似于，那个大黄附子汤
大光明云12:49:06
但用不用附子，要斟酌
大光明云12:49:29
大黄+小茴香，肉桂，仙茅，乌药
大光明云12:49:32
不是一个意思吗
大光明云12:49:55
当然了，如果病人寸脉弱， 用大黄附子更好
大光明云12:50:05
因为附子有升阳的作用。
静静(2487495925)12:50:09
你加青蒿的意思是什么
大光明云12:50:16
所以，静静我看你开的方子， 可以治疗这个病。
大光明云12:50:36
取升发肝气，而不带动胃气上逆的意思。
静静(2487495925)12:50:55
我分析问题还是和你差很远
大光明云12:51:02
柴胡升发力强，往往带动胃气上逆
静静(2487495925)12:51:10
不够清晰明了
大光明云12:51:11
一般呕逆证，不用柴胡
大光明云12:51:31
此，仅仅用5克，且有赭石镇逆，无妨。
静静(2487495925)12:51:32
你分析问题象解剖学
大光明云12:52:15
这都是经典上讲的啊
静静(2487495925)12:52:23
@大光明云 @大光明云 这里用吴茱萸更好，温胃降逆止呕
大光明云12:52:27
调理升降气机
静静(2487495925)12:52:31
暖肝
大光明云12:52:36
嗯，可以
大光明云12:53:01
那药不好吃，得照顾一下，老外
静静(2487495925)12:53:14
我要什么时候分析问题象解剖学就好了
大光明云12:54:07
你跟上每天的课程，就行
大光明云12:54:21
你要是能根上，分析的时候，我让你讲
大光明云12:54:27
慢慢就锻炼出来了