大光明云《温病条辨》诠析（三十二）中焦篇-湿温

2020-02-19

大光明云5:51:45
今天学习温病条辨中焦篇的湿温篇。
大光明云5:52:24
前面我们学了中焦篇的寒湿篇，这篇是湿温篇
大光明云5:52:42
时间段相同，大致在7-8月间，
大光明云5:53:03
有说，既然都在农历7-8月间，为何说寒湿，又说湿温呢
大光明云6:09:07
因为季节的寒热，即包括了运，又包括了气
大光明云6:09:28
主运，客运；主气，客气，司天，在泉等等因素的多重影响
大光明云6:09:57
所以，有规律性的四季，也有变化的客气，司天干扰。
大光明云6:10:19
因此才存在暖冬，或寒极之冬
大光明云6:10:51
秋燥，或者太阴湿土迁延不断，到了该燥的时候，不燥等等
大光明云6:11:06
这些可以通过运气学来推断。
大光明云6:11:12
下面我们进入条文
大光明云6:11:48
54.湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。

湿在上焦，若中阳不虚者，必始络在上焦，断不内陷，或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙。此与热邪直入包络，谵语神昏有间。里虚，故用人参以护里阳，白芍以护真阴。湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通。湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。

〔人参泻心汤〕苦辛寒兼甘法。

人参〔二钱〕、干姜〔二钱〕、黄连〔一钱五分〕、黄芩〔一钱五分〕、枳实〔一钱〕、生白芍〔二钱〕。

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
大光明云6:15:23
评：湿热在上焦未清，说明上焦仍然有湿热，那么这个上焦湿热在哪里呢，他讲：神识如蒙，眼睛也是朦朦胧胧的，头上就像裹了块布，这是上焦的湿气，犯的是头部， 至于肺系的问题咳嗽，喘等证没有；
大光明云6:16:53
然后呢，还有点神昏，热相可以导致，这是夹湿的热相，却不是热入心包那种严重的高热， 凡是湿热，一般来讲体温不会太高。
大光明云6:17:43
那么，你看这个人的面色，发红，湿漉漉的。 绝对不是那种面色苍白之相。
大光明云6:18:45
里虚内陷：当有腹部喜暖，大便不实的症状。
大光明云6:19:41
那么脉呢：他讲，脉缓，这个缓脉应该是按之无力的虚脉，否则断没有用人参之理。
大光明云6:20:28
中阳亏损，或素体脾寒，或用药误下。
大光明云6:24:07
那么中阳亏损的进程怎么样呢
大光明云6:24:19
首先是脾胃气虚，脾气虚为主；
大光明云6:24:23
然后是脾阳虚
大光明云6:24:35
然后波及到下焦，形成肾阳虚
大光明云6:24:55
大家不太熟悉，胃气虚，
大光明云6:25:25
胃气虚指的是通降无力，上泛呕逆。
大光明云6:26:42
所以，补胃气的药，尽管药典上没写，但你应该知道，用诸如：陈皮，半夏，白术，苍术，大腹皮，厚朴等，这种下行的药，它们对于胃气都有通降的帮助
大光明云6:28:17
乃至，石头类的重镇之药，也在间接的对于胃气的通降，起到帮助作用，但你要知道，降下过重，则干扰了脾的升清，肝的升发，所以中医讲究平衡，气机的升降有序谓之平衡。
大光明云6:29:07
有的人啊，抠字眼，钻牛角尖，他认为平衡就像平衡木一样，两边重力相同，中间平衡点为零，
大光明云6:29:26
所以中医不应该用平衡这两个字
大光明云6:29:59
问题是，人家表达平衡，不是他所认识的那样，凭什么按他理解的平衡那样来定义平衡呢
大光明云6:30:38
其实，你看佛经也一样，字同意不同，意同字不同的多了去了
大光明云6:31:18
这就是“依文解字、三世佛冤”，
大光明云6:32:21
因为经典的传承跨越千年历史，翻译者的水平不一，地域不一，习惯用语不一，因此，强求字义统一那是不可能的
大光明云6:33:02
按经义解释最为妥当，反对那种不看经典，度娘搜索的方式来说明问题
大光明云6:34:31
这个方子他选用的是泻心汤类
大光明云6:34:42
治疗那种上热下寒的方法。
大光明云6:37:16
我们看看方子：人参补脾肺之气； 干姜暖脾阳针对的是湿寒入中焦； 枳实苦燥，降湿寒，沟通上焦、中焦， 黄芩、黄连燥湿清热， 白芍互阴
大光明云6:37:43
关键在于：黄芩、黄连—干姜，这种这个配伍的气机走向
大光明云10:18:17
黄芩清上焦火，黄连清中隔火为主， 干姜暖脾，更趋于下；这样的调解来清上暖中。
大光明云10:18:53
有说，既然湿热上焦未清，当用金银花，连翘等清上焦热，何以用黄芩，黄连清热。
大光明云10:20:08
答，1 上焦湿热，应治以苦寒；2 此病症未见浮脉，说明湿热入里，尽管有少许的上焦热相，但脉不支持，故不能用宣散透热法，只能用清理下行法。
大光明云10:30:24
55.湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。

此邪从上焦来，还使上焦去法也。

〔三香汤方〕微苦微辛微寒兼芳香法。

栝蒌皮〔二钱〕、桔梗〔三钱〕、黑山栀〔二钱〕、枳壳〔二钱〕、郁金〔二钱〕、香豉〔一钱〕、降香末〔三钱〕。

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

〔方论〕按此证由上焦而来，其机尚浅，故用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上，山栀轻浮微苦清热，香豉郁金降香，化中上之秽浊而开郁。上条以下焦为邪之出路， 故用重；此条以上焦为邪之出路，故用轻。以下三焦均受者则用分消，彼此互参，可以知叶氏之因证制方，心灵手巧处矣，惜散见于案中，而人多不察，兹特为拈 出，以概其余。
大光明云10:36:14
湿热受自口鼻，本应该邪入肺，现没有入肺，而是沿着膜原直走中道，膜原即身之网膜，那种白色膜状物质，系三焦之网膜， 其中聚集较多的地方有胸隔位置，和肚脐下。
大光明云10:37:18
此说募原直走中道，直接导致了中焦症状，体现为不饥不食，不饿也不想吃东西。
大光明云10:39:01
此用三香汤：把这个湿热之邪从中焦推回上焦去，而清之。
大光明云10:39:54
方中：瓜蒌皮， 桔梗，枳壳，开胸而上行。
大光明云10:40:54
此用药之讲究，瓜蒌仁，清燥痰而下行； 瓜蒌皮，清痰结而达表； 全瓜蒌上下均清。
大光明云10:41:17
枳实开胸而下行，枳壳开胸而旁散而行
大光明云10:41:41
桔梗开胸而引药上行
大光明云10:42:08
豆豉解郁性生散。
大光明云10:42:34
郁金清热解郁
大光明云10:42:56
黑山栀子，清中上焦郁热除烦，
大光明云10:43:46
总之，此药方用药组成引药上行而发散， 降香末温燥以祛湿。
大光明云10:44:34
看古典，方子的用药，越来越精，分析越来越细。
大光明云11:03:10
56.吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸。继用淡渗，分消浊湿，茯苓皮汤。

按此证表里经络脏腑三焦俱为湿热所困，最畏闭外脱。故急以牛黄丸宣窍清热，而护神明。但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。

〔茯苓皮汤〕淡渗兼微辛微凉法。

茯苓皮〔五钱〕、生薏仁〔五钱〕、猪苓〔三钱〕、大腹皮〔三钱〕、白通草〔三钱〕、淡竹叶〔二钱〕。

水八杯，煮取二杯，分三次服。
大光明云11:05:05
中焦篇的湿热证，当热证占主导地位的时候，可以导致神识昏迷，当然白厚热蒸头胀， 蒸–胀，这都是湿热的征象，呕逆， 舌白滑，渴而不能饮（表示水湿多的额意思。）
大光明云11:05:30
尽管我们前面说湿热大多导致体温发烧不会太高
大光明云11:05:46
但真的烧起来，也会导致神识昏迷。
大光明云11:05:57
此时当清热开窍为第一要务
大光明云11:06:29
开窍清热后，在以清热利湿的方子来祛湿。
大光明云11:11:36
57.阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤主之。

按：《金匮》橘皮竹茹汤，乃胃虚受邪之治。今治湿壅遏胃气致哕，不宜用参甘峻补，故改用柿蒂，按柿成于秋，得阳明燥金之主气，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有独胜。柿蒂乃柿之归束处，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，从生而散而收而降，皆一蒂为之也，治逆呃之能事毕矣。

〔新制橘皮竹茹汤方〕苦辛通降法。

橘皮〔三钱〕、竹茹〔三钱〕、柿蒂〔七枚〕、姜汁〔三茶匙冲〕。

水五杯，煮取二杯，分二次温服，不知，再作服。有痰火者，加竹沥、括蒌霜。有瘀血者，加桃仁。
大光明云11:28:49
此病乃是湿热扰胃，导致胃气，引发诸呕症，所以甘味不可，参芪亦是不可，应以降气祛湿法治疗，这是基础方，当然你可以加茯苓，车前子类。
大光明云11:30:29
58.三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。

再按此条与上第五十六条，同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也。

〔一加减正气散方〕

霍香梗〔二钱〕、厚朴〔二钱〕、杏仁〔二钱〕、茯苓皮〔二钱〕、广皮〔一钱〕、神曲〔一钱五分〕、麦芽〔一钱五分〕、绵茵陈〔二钱〕、大腹皮〔一钱〕。

水五杯，煮取二杯，再服。

〔方论〕正气散本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷，无须发表也。去甘桔，此证以中焦为扼要，不必提上焦也。祇以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满。加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气。藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉泻湿热独胜也。
大光明云11:36:56
此但中焦升降法，尽管讲三焦湿郁，病在中焦升降。
大光明云11:46:33
中焦严重的不升，就会发生泄泻； 严重的不降，就会发生呕逆； 轻症呢，大便不爽，腹胀，而这都是胃气不降之证。
大光明云11:46:56
但要降胃气，必须兼提脾气，不升不降。
大光明云11:49:13
所以方中：藿香，陈皮，厚朴，大腹皮都是温降胃气， 茯苓利湿； 杏仁取润通大肠； 而麦芽生脾气，茵陈祛湿清解郁。
大光明云11:49:42
关于升脾气的药， 羌活，防风都有升脾的作用。
大光明云11:50:11
关于麦芽，张锡纯认为它升肝气，而不带动胃气上逆，引发呕。
大光明云11:50:19
各家说法不一。
大光明云11:51:46
此处的用药的方义，作者说的很明白，连藿香用梗不用叶都加以说明
大光明云11:51:58
观察非常细致
大光明云11:52:04
今天到这里。