大光明云《温病条辨》诠析（三十一）

2020-02-17
大光明云5:04:14
继续学习温病条辨
大光明云5:04:54
51.湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多不欲饮水者，理中汤主之。热多欲饮水者，五苓散主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之。

按霍乱一证，长夏最多，本与阳虚，寒湿凝聚，关系非轻，伤人于顷刻之间，奈时医不读《金匮》，不识病源，不问轻重，一概主以藿香正气散，轻者原有可愈之理，重者死不旋踵，更可笑者，正气散中加黄连、麦冬，大用西瓜， 治渴欲饮水之霍乱病者，岂堪命乎？瑭见之屡矣，故特采《金匮》原文，备录于此。胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻，邪正不争不痛，荣卫不乖不寒热，以不饮水之 故，知其为寒多，主以理中汤（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及汤，盖丸缓而汤速也；且恐丸药不精，故直改从汤），温中散寒，人参、甘草，胃之守药，白 术、甘草，脾之守药，干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之，且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。若热欲饮水之证，饮不解渴，而吐泄不 止，则主以五苓，邪热须从小便去，膀胱为小肠之下游，小肠火腑也。五苓通前阴，所以守后阴也，太阳不开，则阳明不阖，开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一 举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚，汗出则太阳之阳亦虚，发热者浮阳在外也。恶寒者，实寒在中也，四肢拘急，脾阳不荣四末，手足厥冷，中土虚而厥阴肝木来乘病 者，四逆汤善救逆，故名四逆汤。人参、甘草守中阳，干姜、附子通中阳，人参、附子护外阳，干姜、甘草附中阳，中外之阳复回，则群阴退避，而厥回矣。吐利止 而身痛不休者，中阳复而表阳不和也，故以桂枝汤，温经络而微和之。

〔理中汤方〕甘热微苦法。此方分量以及后加减法悉照《金匮》原文用者临时斟酌。
大光明云5:07:15
腹中痛，上吐下泻称之为霍乱，这是广义霍乱，因为他是以病的症状来命名的，而遭受霍乱菌引发的上吐下泻的那个是狭义霍乱，因为有的上吐下泻，腹痛的，检查并无霍乱杆菌。
大光明云5:08:42
—-四肢拘急，手足厥冷，—这是阳虚至极，一定要上四逆汤的。
大光明云5:11:25
至于发热恶寒这个病症—他讲发热是浮阳在外，恶寒是实寒在中。 所以发热恶寒未必都是表证。
大光明云5:13:09
身痛者有小剂量桂枝汤和之，这句话告诉你的，并不是脉浮缓，自汗出才能用桂枝汤
大光明云5:13:43
身痛，体寒，也可以考虑用桂枝汤，因为桂枝汤的方气是分布于表的。
大光明云5:14:44
这里还有一条，必须注意，脾虚者泄； 胃虚者呕。 那么调益脾胃就是升脾降胃，这是治疗大法。
大光明云5:15:35
原文：〔理中汤方〕甘热微苦法。此方分量以及后加减法悉照《金匮》原文用者临时斟酌。

人参、甘草、白术、干姜各三两。

水八杯，煮取三杯，温服一杯，日三服。

〔加减法〕： 若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。渴欲饮水者加术，足前成四两半。腹中痛者加人参，足前成四两 半。寒者加干姜，足前成四两半。腹满者去术加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自汗，勿发揭衣被。
大光明云5:17:41
下面的这个加减法，你就可以分析出来，在吴鞠通眼里，这个“白术”起什么作用了
大光明云6:04:15
他说，肚脐这个地方跳动的时候，表为肾气虚，要把白术去掉，加肉桂； 吐的多了，去掉白术，加生姜； 这个吐是上逆，肚脐跳是下虚，都要去掉白术，显然他认为这个白术有“升气”的作用。
大光明云6:07:03
药典：白术温甘苦药，入脾经、胃经；功能：补脾，益胃、燥湿、和中、止汗、安胎。
大光明云6:07:34
那么观察它的气机走向，补脾则升清、燥湿； 益胃则下行。
大光明云6:07:54
苦味以降； 甘温略升。
大光明云6:08:20
显然它是升降药。但上文吴鞠通认为它是升多于降的。
大光明云6:09:31
腹中痛者加人参–他认为是气虚致痛
大光明云6:10:18
腹满者去术加附子一枚—腹胀满，本来白术可以燥湿补脾益胃的，这里要是胀则去掉
大光明云6:11:01
以前我们讲中药学的时候，曾经说：白术守而不走；苍术走而不守。
大光明云6:11:34
守则呆滞；走则滑利；故腹胀者去白术。
大光明云6:12:51
〔五苓散〕猪苓〔一两〕,赤术〔一两〕,茯苓〔一两〕,泽泻〔一两六钱〕,桂枝〔五钱〕
〔加减法〕腹满者加厚朴、广皮各一两。渴甚面赤脉大紧而急，搧扇不知凉，饮冰不知冷，腹痛甚，时时躁烦者格阳也，加干姜〔一两五钱〕（此条非仲景原文，余治验也）。

百沸汤和，每服五钱，日三服。

汪按：湿温、湿疟、寒湿、中寒等证，皆有阴盛格阳。若春温、风温、暑热、温疫、温毒，非犯逆则绝无此证，虽或病前病中，兼犯房劳遗泄，亦断无阴证，而阳盛 格阴者，则往往有之，俗医传派不清，临事狐疑，失之毫厘，人命立绝，此条与温热门中中下焦阳厥数条参看，庶乎临证了然，厥功巨矣。
大光明云6:14:51
五苓散方剂：如果这个病人腹满胀的，不可加白术，而加快利的陈皮，大腹皮。
大光明云6:18:05
既然已经确定为寒湿，那么你放点热药是有利祛湿的。
大光明云6:18:18
因为湿本属阴邪。
大光明云6:18:33
另外就是这个祛湿法。
大光明云6:19:05
原则上以淡渗通利为主，而不是以香燥为主。
大光明云6:20:30
香燥者：如苍术，陈皮，半夏，白豆蔻，草果，草豆蔻等，这些燥药具有燥湿的作用，但如果湿太多，在这些燥药的作用下，可以敛湿为痰，并非把它们都祛除了。
大光明云6:21:07
所以，湿邪而不稠的，当用“淡渗法”治疗
大光明云6:21:27
即通过五苓散之类的方剂，通过利小便而排出去，
大光明云6:21:52
如果湿邪比较严重的，加燥湿的药物。再严重的，加温阳药。
大光明云6:22:23
当然了，金匮还讲上焦湿邪的治法，有汗出而利小便的。
大光明云6:24:54
后面这小段讲的是季节之病，暑秋季节，房事不节，有可能犯阴盛格阳。
大光明云6:25:47
原文：〔四逆汤方〕辛甘热法。分量临时斟酌。

炙甘草〔二两〕、干姜〔一两半〕、生附子〔一枚去皮〕、加人参一两。

水五茶碗，煮取二碗，分二次服。

按：原方无人参，此独加人参者，前条寒多不饮水，较厥逆尚轻，仲景已用人参，此条诸阳欲脱，中虚更急，不用人参，何以固内？柯韵伯伤寒注云： 仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参，汗后身痛脉沉迟者，便加人参，此脉迟而利清谷，且不烦不欬，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救 逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且以人参，况通脉四逆，岂得无参，是必有脱落耳，备录于此存参。
大光明云6:27:41
这句话——-但温不补，何以救 逆乎？——-
大光明云6:28:10
他说，用了附子干姜炙甘草，这个叫做“但温”，并不是补
大光明云6:28:27
必须加“人参”，这个才叫补
大光明云6:28:50
所以，不要以为，附子干姜肉桂就是补药，它们只是温里药而已。
大光明云6:29:30
比如说金匮肾气，它是温肾阳， 并不一定表示补肾气。
大光明云6:41:18
52.霍乱兼转筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之。寒甚脉紧者再加附子。

肝脏血，主筋，筋为寒搏急而转。故于五苓和霍乱之中；加桂枝温筋。防己急驱下焦血分之寒湿。薏仁主湿痹脚气，扶土抑木治筋急拘挛。寒甚脉紧，则非纯阳之附子不可。

〔五苓散加防己桂枝薏仁方〕

即于前五苓散内加防己〔一两〕，桂枝〔一两半〕，足前成〔二两〕，薏仁〔二两〕。寒甚者加附子，大者一枚。杵为细末，每服五钱，百沸汤和，日三，剧者日三夜一，得卧则勿令服。
大光明云8:45:52
寒湿致霍乱，上吐下泻后，出现了转筋–就是小腿肚子抽搐，怎么治疗， 他说这个是肝主筋的，这个是寒搏所导致的。
大光明云8:46:33
这个筋抽搐的，有两种； 1 是寒湿束缚所导致的； 2 是筋腱失养缺血所导致的。
大光明云8:47:28
对于这种寒邪束筋，他要加“桂枝”温筋，那么这里桂枝又有一个温筋的作用，
大光明云8:48:37
中医经络学里的经筋，每条经都有其自身的循行方向，它必正经的浅，比浮络，孙络要深。
大光明云8:49:04
桂枝有趋表的作用， 加之本身辛温，所以有祛经筋的寒湿的作用。
大光明云8:51:29
另一方面：薏苡仁，淡渗祛湿，入脾、肺、肾经； 清热利湿，主治：筋脉拘挛， 屈伸不利。
大光明云8:52:08
从主治的这个部分，什么泄泻，湿痹， 既然走到了筋脉上，在入经上，就应该把肝经补上去。
大光明云8:52:55
这个治疗拘挛、屈伸不利，是因为它把经筋周围的湿气去掉了，肝血才能过来以濡养。
大光明云8:54:33
防己这味药，被国外报道的含有马兜铃酸毒性，被禁止出口后，用的不多了，尽管有汉防己，木防己，广防己之说， 用的也不多了。
大光明云8:55:21
金匮中，用它主要作用是利水，消肿，祛风止痛，泄下焦湿热。
大光明云8:55:51
泄血分之湿
大光明云8:56:17
那么泄血分之湿还有两味药，益母草，佩兰也有这种作用。
大光明云9:46:31
53.卒中寒湿，内挟秽浊，眩冒欲绝，腹中绞痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名发沙。又名干霍乱。转筋者俗名转 筋火。古方书不载（不载者，不载上三条之俗名耳，若是证当于《金匮》腹满腹痛心痛寒疝诸条参看自得），蜀椒救中汤主之。九痛丸亦可服。语乱者先服至宝丹， 再与汤药。

按此证夏日湿蒸之时最多，故因霍乱而类记于此。中阳本虚，内停寒湿，又为蒸腾秽浊之气所干，由口鼻而直行中道，以致腹中阳气受逼，所以相争而为绞痛。胃阳 不转，虽欲吐而不得，脾阳困闭，虽欲利而不能，其或经络亦受寒湿，则筋如转索，而后者向前矣。中阳虚而肝木来乘则厥，俗名发沙者何？盖以此证病来迅速，或 不及延医，或医亦不识，（尝见一人患此病饮米汤立毙）相传以钱，或用磁碗口蘸姜汤，或麻油刮 其关节，刮则其血皆分，住则复合，数数分合，动则生阳，关节通而气得转，往往有随手而愈者。刮处必现血点红紫如沙，故名沙也。但刮后须十二时不饮水，方不 再发，不然则留邪在络，稍受寒发怒，则举发矣。以其欲吐不吐，欲利不利，而腹痛，故又名干霍乱。其转筋名转筋火者，以常发于夏月，夏月火令，又病迅速如火 也。其实乃伏阴与湿相搏之故，以大建中之蜀淑，急驱阴浊下行，干姜温中；去人参、胶饴者，畏其满而守也。加厚朴以泻湿中浊气，槟榔以散结气，直达下焦，广皮通行十二经之气。改名救中汤，急驱浊阴，所以救中焦之真阳也。九痛丸一面扶正，一面驱邪，其驱邪之功最速，故亦可服。

再按：前吐泻之霍乱，有阴阳二证，干霍乱则纯有阴而无阳，所谓天地不通，闭塞而成冬，有若否卦之义。若语言乱者，邪干心包，故先以至宝丹驱包络之邪也。

〔救中汤方〕苦辛通法。

蜀椒〔三钱炒出汗〕、淡干姜〔四钱〕、厚朴〔二钱〕、槟榔〔二钱〕、广皮〔二钱〕。

水五杯，煮取二杯，分二次服。兼转筋者，加桂枝三钱，防己五钱，薏仁三钱，厥者加附子二钱。
大光明云10:24:01
卒中：突然遭受的意思，内挟秽浊，这是这个病人体内本身就有的，怎么来的？ 素体湿寒，酒肉内熏，定生秽浊。眩冒欲绝–头晕目眩的要死。 腹中绞痛—寒邪于脾胃。
大光明云10:24:16
脉沉紧——无阳气则闭
大光明云10:34:31
吐也吐不出来，拉也拉不出来。
大光明云10:35:23
这叫做“寒、湿、浊”内闭。 起名为“干霍乱。 ”
大光明云10:36:52
治疗方法：外以刮痧，而不能喝水，因为寒邪在体内聚积，水性属阴，当然了，你要是喝点姜汤，那另当别论。
大光明云10:38:57
内用大建中汤；我们大建中汤的原方是：花椒(9克)、干姜(9克)、人参(9克)、饴糖30克)。
大光明云10:40:24
金匮要略的条文是：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
大光明云10:41:00
显然比我们现在讲的这个病症要轻
大光明云10:42:32
我们看看吴鞠通怎么化裁的：他把大建中汤的人参，饴糖去掉了。 +厚朴，槟榔，陈皮。
大光明云10:43:04
改名为救中汤。
大光明云10:43:27
那么你看看这个方子： 蜀椒〔三钱炒出汗〕、淡干姜〔四钱〕、厚朴〔二钱〕、槟榔〔二钱〕、广皮〔二钱〕。
大光明云10:44:19
没有任何补药是吧，由此你可以反推此病的脉沉、紧、迟，并没有无力。
大光明云10:44:33
如果有无力的，你就必须考虑要加人参，饴糖了。
大光明云10:45:30
有此脉，必有此药；无此脉，用上了什么人参，饴糖，那么对于这个内闭的湿寒秽浊，就是误治。
大光明云10:46:39
其实如果内闭如此之严重，如果在加上脉虚的话，会死人的。
大光明云10:46:48
原文：〔九痛丸方〕治九种心痛，苦辛甘热法。

附子〔三两〕、生狼牙〔一两〕、人参〔一两〕、干姜〔一两〕、吴茱萸〔一两〕、巴豆〔一两，去皮心熬碾去皮如膏〕。

蜜丸梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷流注，心胸痛，并冷冲上气，落马坠车，血病等证皆主之。忌口如常法。

〔方论〕：《内经》有五脏胃腑心痛，并痰虫食积，即为九痛也。心痛之因，非风即寒，故以干姜附子驱寒壮阳，吴茱萸能降肝脏浊阴下行。生狼牙善驱浮风。以巴豆驱逐痰虫陈滞之积，人参养正驱邪。因其药品气血皆入，补泻攻代皆备，故治中恶腹胀痛等证。
大光明云10:51:25
狼牙这个药我没用过，我们搜一下看看
大光明云10:52:20

大光明云10:53:01
【本经】牙子。味苦寒。主邪气热气，疥搔，恶疡，创痔，去白虫。一名狼牙。生川谷。

味苦，性寒，入足厥阴肝经。清乙木之郁热，疗女子之阴疮。
大光明云10:56:05
这是寒药用在热药的配伍上， 他讲的的目的是驱浮风
大光明云10:56:36
而我们看到的药典上讲的是去除疮疡等。
大光明云10:58:06
其他药类都是热性的药，附子人参干姜吴茱萸，辛热通阳； 巴豆也是热药是导寒积的要药，这显然是针对严重的湿寒秽淤积，兼虚证的病人。
大光明云10:58:59
原文：附录《外台》走马汤：治中恶心痛腹胀，大便不通，苦辛热法。沈目南注云： ｢中恶之证，俗谓绞肠乌痧，即秽臭恶毒之气。直从口鼻，入于心胸肠胃，脏腑，壅塞正气不行，故心痛腹胀，大便不通，是为实证。非似六淫侵入，而有表里清浊 之分，故用巴豆极热大毒峻猛之剂，急攻其邪，佐杏仁以利肺与大肠之气，使邪从后阴，一扫尽除，则病得愈，若缓须臾，正气不通，荣卫阴阳机息则死，是取通则不痛之义也。｣

巴豆〔二枚去心皮熬〕、杏仁〔二枚〕

右二味以绵缠搥令碎，热汤二合，捻取自汁饮之当下，老小弱强量之，通治飞尸鬼击病。
大光明云11:00:09
评：此为热闭实证，如此重症现在大概都送到医院去了
大光明云11:00:28
老祖宗不是没留下治疗方法，这都是宝贵资料。
大光明云11:01:00
原文：按：《医方集解》中，治霍乱用阴阳水一法，有协和阴阳，使不相争之义，又治干霍乱用盐汤探吐一法，盖闭塞至极之证，除针灸之外，莫如吐法，通阳最速，夫呕厥阴气也。寒痛，太阳寒水气也，否，冬象也，冬令太阳寒水，得厥阴气至，风能上升，则一阳开泄，万象皆有生机矣，至针法治病最速，取祸亦不缓，当于《甲乙经》中求之，非善针者不可令针也。

汪按：玉龙经干霍乱，取委中，今世俗多用热水急拍腿湾红筋高起，则刺之出血愈。又按此证亦有不由触秽受寒，但因郁怒而发者，其宜急攻下气，与触秽受寒同。

征按：沙证向无方论，人多忽之，然其病起仓卒，或不识其证，或不得其治，戕人甚速，总因其人浊阴素重，清阳不振，偶感浊阴之气，由口鼻直行中道，邪正交争，荣卫逆乱。近世治之者，率有三法，不知起自何人，一则刮之，前按所云是也。一则焠之，以大灯草，或纸捻蘸麻油，照看其头面额角及脑前腹上肩膊等处，凡皮肤间隐隐有红点发 出，或如蚊迹，或累坟起，疏密不同，层次难定，一经照出，轻轻灼而焠之，爆响有声，则病者似觉轻松痛减。一则刺之，其法以针按穴刺出血，凡十处，名曰放 沙，此皆针灸遗意，但不见古书，故不悉载。 又有试法，与以生黄豆嚼之，不腥者沙，觉有豆腥气者非沙，与试疔同，患此者俗忌生姜麻油之类。余历验多年，知其言亦不谬，曾见有少女服生姜而毙，有少男子 服干姜一夜而死，余俱随觉随解之耳。前二方中，俱有干姜，似与俗说相悖，然干姜与槟榔、巴豆并用，正使邪有出路，既有出路，则干姜不为患矣。但后之人不用 此方则已，用此方而妄减其制，必反误事，不可不知，至若羌活、麻黄别在所大禁，余尚有二方，附记于后，以备裁采。

〔立生丹方〕治伤寒霍乱沙证，疟痢泄泻心痛胃痛腹痛吞吐酸水。及一切阴寒之证，结胸小儿寒痉。

母丁香〔一两二钱〕、沉香〔四钱〕、茅苍术〔一两二钱〕、明雄黄〔一两二钱〕。

右为细末，用蟾酥八钱，铜锅内加火酒一小杯化开，入前药末，丸菉豆大，每服二丸，小儿一丸，温水送下。又下死胎如神，凡被蝎蜂螫者，调涂立效，惟孕妇忌之。

此方妙在刚燥药中加芳香透络，蟾乃土之精，上应月魄，物之浊而灵者，其酥入络，以毒攻毒，而方又有所监制，故应手取效耳。
大光明云11:06:46
评：干霍乱内闭，凡是能引之外出的都是善法，故对于实证，下了用巴豆之类的药物，上可吐法
大光明云11:10:21
有说可以针刺委中放血法，委中乃是膀胱经的合穴，为输土穴，针刺此穴，可以使得膀胱经的经气有序运行，同时对于腰背有一定强健作用。 用于治疗这个寒湿秽闭的原理，我们不是很清楚。
大光明云11:31:21

大光明云11:32:01
上面的第二锻炼是经验谈论，比较复杂，我把它整理出表格来，就便于理解了。
大光明云11:33:14
下面的立生丹，治疗是的霍乱吞酸泄泻，也是不常用方子，蟾蜍也不好弄。
大光明云11:33:22
作为参考吧
大光明云11:33:53
原文：〔独胜散方〕治绞肠沙，痛急指甲唇俱青，危在顷刻。

马粪〔年久弥佳〕，不拘分两，瓦上焙干为末，老酒冲服二三钱，不知，再作服。

此方妙在以浊攻浊，马性刚善走，在卦为干，粪乃浊阴所结，其象圆，其性通，故能摩荡浊阴之邪，仍出下窍。

忆昔牛济南方讱庵莅任九江，临行一女子忽患沙证，就地滚嚎，声嘶欲绝。讱庵云： 偶因择日不谨，误犯红沙，或应此乎，余急授此方，求马粪不得，即用骡粪，非陈者，亦随手奏功。
大光明云11:36:43
“绞肠痧，心腹绞切大痛，或如板硬，或如绳转，或如筋吊，或如锥刺，或如刀刮，痛极难忍。
大光明云11:38:05
比较于西医的病名，为肠梗阻，肠穿孔，轻症为肠扭结等
大光明云11:39:06
古时少有解剖，马粪能否治疗此证，仅做参考吧。
大光明云11:39:18
今天到这里