大光明云《温病条辨》诠析（二十二）

2020-01-30
大光明云8:39:21
继续我们的温病学习，这段时间讲温病，与温役相应，希望有帮助
大光明云8:39:35
15.下后数日热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色。脉沉而有力者，护胃承气汤微和之。脉沉而弱者，增液汤主之。

温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云，但正气日虚一日，阴津日耗一 日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者，临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。

〔护胃承气汤方〕苦甘法。

生大黄〔三钱〕、元参〔三钱〕、细生地〔三钱〕、丹皮〔二钱〕、知母〔二钱〕、麦冬〔三钱连心〕。

水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。
大光明云8:47:28
温病阳明腑实，下法用后，腑开了，但其他部位上，仍然有热不退，或者退不干净，体现在：口燥咽干，舌苔干黑—–这是热灼阴伤。 舌苔黑，则说明热伤到了胃膜，胃之大络受损，熏蒸于舌面，出现黑苔。
大光明云8:47:53
后面一句话很重要，脉沉而有力
大光明云8:49:03
你摸脉，表取没有，中取也力量也不太强，但你重按的时候，应指有力，这不是虚症
大光明云8:49:23
所以他可以用承气汤类
大光明云8:49:42
不是虚症指的是气虚
大光明云8:50:10
那么沉脉要是弱呢，就是重按有，但却无力，这个时候，就不能用承气汤了
大光明云8:50:23
而是用增液汤
大光明云8:50:54
所以，同样的病症表现，虚实的划分是按脉诊来确定的，可见脉诊的中药性
大光明云8:51:27
护胃承气汤：滋阴凉血药+大黄。
大光明云8:52:21
增液汤呢， 纯为滋阴方剂
大光明云8:54:07
你倒是不一定把这些方子都背下来，知道原理自己组合方子就行了，吴鞠通的这些方子，都是自创的，只要合理就行。
大光明云8:54:34
16.阳明温病，下后二三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。

此恐犯数下之禁也。

汪按：邪不传不化，传表传里，因势导之，温热之证，有解表之后，邪复聚表，攻里之后，邪复聚里，或解表之后，邪入于里，攻里之后，邪还于表，甚至温疫邪炽，有下至数十次而后愈者，诚如吴氏所云，总要看其邪正虚实，以定清热养阴之进退。大抵滋阴不厌，频烦攻下，切须慎重，盖下后虚邪，与未下实邪不同，攻下稍缓，断无大害，元气一败，无可挽回也。邪少 正虚，但与滋阴，便可涤邪。增液益胃之属酌用，邪虚两停，滋阴之中，略佐涤邪，护胃承气主之。即邪炽正未虚者，亦以增液为主。燥结甚者，间服增液承气，约 小其制，方合下后治法。
大光明云8:57:28
下证复现：是指又出现便秘了，好像应该再下，但是他说，这个时候诊脉，1 不太沉；2 沉无力。 这个时候要是再下，脉会大虚，伤下焦气， 所以用增液汤润燥，大便自然而下。
大光明云8:58:59
这里面，他讲阳明温病实证，下后可能会复还表，解表后，可能又入里，几个来回
大光明云8:59:10
你用药也必须相应地跟着几个来回
大光明云8:59:41
当然我们希望几服药就好，但也有温病严重的，数次清而不能去除
大光明云9:01:02
病邪在太阴肺表，心包经，明经，阳明腑实之间来回传变，或重或轻，用药以脉定其虚实。
大光明云9:01:56
17.阳明温病，下之不通，其证有五： 应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤 承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。

《经》谓｢下不通者死｣，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治，而遂弃之。兹按温病中下之不通者，共有五因：其因正虚不运药者，正气既虚，邪 气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合法法也。其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸 实，则以杏仁石 膏宣肺之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉，小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴，赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加 连柏之苦通火腑，大黄、芒硝、承胃气而通大肠，此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍不通者，前第五条已有先与牛黄丸，再与承气之法。此条系已下而不通，舌 短神昏，闭已甚矣。饮不解渴，消亦甚矣。较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可稍缓须臾，则以牛黄丸开 手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前第十条用承气陷胸合法者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足 以行舟，而结粪不下者，非增液不可，服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤缓缓与服，约二时服，半杯沃之，此一腑中 气血合治法也。
大光明云9:05:41
这条也是经验之谈，阳明温病，大便不通，你用了承气汤类，不好使。那么出现这种情况有五种； 1 应该用下法，病人却不能泻下；他说这个病人的气虚，不能推动药物发生作用。这个时候，用新加黄龙汤
大光明云9:05:53
〔新加黄龙汤方〕苦甘咸法。

细生地〔五钱〕、生甘草〔二钱〕、人参〔一钱五分另煎〕、生大黄〔三钱〕、芒硝〔一钱〕、元参〔五钱〕、麦冬〔五钱连心〕、当归〔一钱五分〕、海参〔二条洗〕、姜汁六匙。

水八杯，煮取三杯，先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转失气者，为欲便也。候一二时不便，再如前法服一杯，候二十四刻不便，再服第三杯，如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂，余参或可加入。
大光明云9:39:13
从这个方子的组成来看：生地，甘草，元参，麦冬，这是一部分； 大黄、芒硝这是一部分； 人参，海参，当归；这是一部分。
大光明云9:39:34
你学习这个方子，给你的启迪是什么？
大光明云9:39:54
是大黄，芒硝—配人参。
大光明云9:40:08
这种配伍方式很少见
大光明云9:40:36
所以你要研究这种机理， 人参大补肺，脾之气
大光明云9:41:08
大黄芒硝通泻胃肠
大光明云9:41:40
如果仅就脾胃来考虑的话，这是补脾降胃，补气泻胃的方剂。
大光明云9:42:03
我们常讲，调和脾胃，怎么调和？
大光明云9:42:20
以人参补脾，以大黄降胃，这就是调和
大光明云9:43:17
也可以这样理解，阳明温病泻下而不下的，你得升升脾， 光降而不升不行
大光明云9:44:00
脾虚了，脾的升力不足，胃呢，它以通降为顺
大光明云9:44:36
所以脾胃气机当然是，以升降运动来体现的，胃不降可以由脾不升而导致
大光明云9:44:44
脾不升，多为脾气虚。
大光明云9:45:16
此时补脾气目的就是升提脾气，当然了，你也可以理解为另类的提壶揭盖。
大光明云9:48:31
海参的作用： 性咸温， 补肾，补精，壮阳，止血。
大光明云9:49:00
若说人参偏补中上焦，此海参偏补下焦肾为主
大光明云9:50:32
当归这个药，在这个方子里，大便不通，难下，相当于虚症，当归固然升提，但脾虚不升，可以相宜； 其温性可被大黄、芒硝屏蔽。
大光明云9:51:41
经文：喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。
大光明云9:52:43
右寸实大，右寸肺经之脉，这个气上冲，温病的便秘，用一般的承气汤，大便下不来
大光明云9:52:53
这个时候，你要把肺气降下来
大光明云9:53:26
我们看看它怎么降的
大光明云9:54:04
〔宣白承气汤方〕苦辛淡法。

生石膏〔五钱〕、生大黄〔三钱〕、杏仁粉〔二钱〕、栝蒌皮〔一钱五分〕。

水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知，再服。
大光明云9:56:07
生石膏对于阳明经热可去，生石膏入肺，起透热清热的作用； 杏仁粉：宣降润肺，瓜蒌皮，我们说它清上焦、中焦的胸隔部。
大光明云9:56:17
大黄当然是通大便不通的作用。
大光明云9:56:39
那么它的机理在于把右寸脉实有力这个给消下去，
大光明云9:58:33
怎么解决这个呢，用石膏宣散透热，用杏仁下降，用瓜蒌开通道路，当然了，你也可以加：南沙参，桑白皮，薄荷，枇杷叶，葶苈子，冰片等来泻肺
大光明云9:58:51
这个经方，那是给你用药的思路，
大光明云9:59:18
临床上，你自己去增益用药
大光明云10:00:37
左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤 承气汤主之。
大光明云10:01:15
阳明腑实下法不好使，那么在诊脉的过程中，发现左尺脉，牢坚脉
大光明云10:03:25
这牢坚脉，沉取摸起来有，起浮动不够，左脉主血， 左尺脉主膀胱，小肠。
大光明云10:04:34
那么继续问诊，可以确定小便赤痛， 烦渴。 小便赤痛，下焦湿热； 烦：热及于心，渴:热伤津液。
大光明云10:06:18
那么，这个温病阳明便秘，大肠是作为次因的，主因在于小肠的分清别浊的作用，一方面移热于膀胱，小便；另一方面移热于大肠，双向引发。
大光明云10:07:16
自然治疗的时候要两方面都要用药
大光明云10:07:51
〔导赤承气汤方〕
赤芍〔三钱〕、细生地〔五钱〕、生大黄〔三钱〕、黄连〔二钱〕、黄柏〔二钱〕、芒硝〔一钱〕。

水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下，再服。
大光明云10:09:00
这个方中：大黄、芒硝导泄大肠腑； 黄连清心火，黄柏清下焦湿热，赤芍清血热，生地滋阴
大光明云10:09:34
那么，这还是个基础方，显效不？ 未必， 但治疗的思路是绝对准确的
大光明云10:10:31
为了强化治疗小便刺痛方面的病症，你可以加滑石，栀子，有后颈热痛的，再加石膏
大光明云10:10:51
这套方剂用下来，才能迅速解决问题。
大光明云10:11:33
阳明病，下之不通，第四个可能是
大光明云10:11:38
邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。
大光明云10:11:55
上面说过右寸脉实，引发大便不通
大光明云10:12:12
左边呢，
大光明云10:12:29
左边热陷心包，也会出现大便不通。
大光明云10:13:17
这个时候，要把药的力量，用在解决热陷心包上，在加承气汤类 。
大光明云10:14:11
邪闭心包，面红耳赤，舌尖红，脉数，左寸脉有力
大光明云10:14:41
〔牛黄承气汤方〕即用前安宫牛黄丸二丸化开，调生大黄末三钱；先服一半，不知，再服。
大光明云10:15:20
安宫牛黄丸，主要治疗的是热陷心包，那么兼大便不通的，加入大黄。
大光明云10:16:21
第五条
大光明云10:16:24
津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。
大光明云10:17:29
阳明腑实大便不通的，你用承气汤下不来， 也可能是津液亏损太多，这类病人往往消瘦，体现一种干热，很热无汗的状态。
大光明云10:17:47
那么你就得增液+泄下
大光明云10:17:58
当然了，要是脉虚的，你只能增液。
大光明云10:18:12
〔增液承气汤方〕即于增液汤内加大黄三钱，芒硝一钱五分，水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服。
大光明云10:18:29
今天到这里
大光明云10:20:28
这些地方都是宝贝，绝对可以提高你的临床水平