大光明云《温病条辨》诠析（二十一）

2020-01-29

大光明云11:15:30
大家好，忙了一天，抽点空出来
大光明云11:15:47
10.温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。

三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦，阳明大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水。不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证。故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出，此因病急，故方亦急也。然非审定是证，不可用是方也。

〔承气合小陷胸汤方〕苦辛寒法。

生大黄〔五钱〕、厚朴〔二钱〕、枳实〔二钱〕、半夏〔三钱〕、栝蒌〔三钱〕、黄连〔二钱〕。

水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便，再服。
大光明云11:18:08
评：阳明经证四大，大热，大渴，大脉，大汗，此条则出现了躁甚， 舌色金黄，舌燥，
大光明云11:18:47
痰涎壅甚，前面说舌燥，这面说痰，你也可以想象出来，这个痰一定是粘滞的痰。
大光明云11:19:35
烦躁+痰涎壅盛，堵在哪里了？
大光明云11:20:03
堵在心下，横膈的那个位置上
大光明云11:20:24
这个地方，最容易发生的病是痞病，以及结胸
大光明云11:20:50
二者的区别在于一个是触摸那个部位软而不舒、
大光明云11:21:05
结胸则为板结刺痛
大光明云11:21:49
所以他用大承气汤和小陷胸汤合用
大光明云11:22:38
小陷胸汤半夏，黄连，瓜蒌。最重要的药就是这个瓜蒌
大光明云11:23:10
胸口隔下位置不舒服，几乎少不了这个显效药
大光明云11:23:59
那么，这个方子你看看，三焦俱热，你加上白虎汤也没问题。
大光明云11:24:05
效果会更快
大光明云11:24:32
11.阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。

此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。

征按：二十年来，予以此法救温病体虚之当下者，取效屡矣，颇以为独得之奇，而不知鞠通之有是方也，所见略同。
大光明云11:36:02
无上焦证，微恶寒，发热，脉浮，咽喉疼痛，呼吸不利，没有这些症状
大光明云11:36:22
那么，主症仍然是发热，大便不通
大光明云11:37:14
这种一般用承气汤就可以了，偏偏阴素虚，什么叫做阴素虚，就是津液，血液等不足
大光明云11:37:33
因此，他的脉偏于细。
大光明云11:51:20
阴虚，血虚，一般来说会伴有气虚
大光明云11:51:26
气血同源故
大光明云11:51:44
但是在临床上，你还是能见到那种，细而有力的脉
大光明云11:58:01
这时候，细而有力的多主虚火
大光明云11:58:12
就是那种阴虚火旺的脉象，
大光明云12:02:50
阴虚脉细的，需要滋阴来使的脉道变粗，因为它是虚脉，当然要忌用下泻的方法，用增液汤，就是为了补阴， 那么补阴的过程中，再经常观察这个病人，还不下的时候，用调胃承气汤，微和之，就是说，你的用量也不能太大，同时前面的增液汤，也使得脉道比细脉，变宽，变粗了
大光明云12:04:17
实病好治，虚病次之治，虚实夹杂难治；纯热、纯寒病好治，寒热夹杂难治。
大光明云12:05:02
〔增液汤方〕碱寒苦甘法。

元参〔一两〕、麦冬〔八钱连心〕、细生地八钱。

水八杯，煮取三杯，口干则与饮令尽，不便，再作服。

〔方论〕温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚热结之实证，则从承气法矣。其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独 取元参为君者，元参味苦咸微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬治心腹结 气，伤中伤饱，胃络脉绝，赢瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。

本论于阳明下证峙立三法： 热结液干之大实证，则用大承气。偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气。偏于液干多而热结少者，则用增液。所以回护其虚，务存津液之心法也。

吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效。用之不当，其弊有三：一则邪在心包阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其 必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗，徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可， 救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日温疫盛行之际，非寻常温病可比，又初创温病治法，自有矫枉过正，不暇详审之处，断不 可概施于今日也。本论分别可与不可与，可补不可补之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者，至若张氏有以甘温辛热立法者，湿温有可用 之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪宜通不宜守也；若风温温热温疫温毒，断不可从。
大光明云12:07:26
元参，麦冬，生地，大补阴血，
大光明云12:08:20
为何不用当归，龙眼，阿胶等来补血补阴，这些药都性热，温病忌用。
大光明云12:30:59
上面的第二段，讲的就是误治引发的后果；比如说邪热陷心包，那么用承气汤下后，心包热，昏迷，谵妄必不出； 体亏的，即所谓阴虚用下法，则伤咳嗽，下泻，阴气大伤而早死，这是误治造成了。
大光明云12:31:30
有人不重视脉，这里讲，你即使看到大便不通，但脉细，你要是用了承气汤，要人命。
大光明云12:32:11
12.阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。

温病本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴，皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不用，汤名｢益胃｣者，胃体阳而用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而成干咳身热之怯证也。

〔益胃汤方〕甘凉法。

沙参〔三钱〕、麦冬〔五钱〕、冰糖〔一钱〕、细生地〔五钱〕、玉竹〔一钱五分炒香〕。 水五杯，煮取二杯，分两次服，渣再煮一杯服。
大光明云12:33:38
阳明温病，入里而实的，必须用下法，阳明温病，有大汗的，有发热而不汗的
大光明云12:34:55
那么，开始是热盛而汗出，你消了这个热盛了，这个时候，你要看看病人的阴足不足，下后不热了，汗还出的，可能会伤阴了，你就应该补阴
大光明云12:35:45
那么，你看看这个方子，益胃汤方，一派的滋阴之药。
大光明云12:36:21
能不能止汗呢？按理阳明腑实，下之后，汗也应消失，但汗出不止
大光明云12:36:32
脉也应该是细的
大光明云12:37:50
这个方子，你滋阴恐怕也补不上去
大光明云12:38:15
如果加点：龙骨，牡蛎，来收涩一下，效果会好许多。
大光明云12:38:46
13.下后无汗脉浮者，银翘汤主之。脉浮洪者，白虎汤主之。脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。

此下后邪气还表之证也。温病之邪上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银花连翘解毒，而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣。

〔银翘汤方〕辛凉合甘寒法。

银花〔五钱〕、连翘〔三钱〕、竹叶〔二钱〕、生甘草〔一钱〕、麦冬〔四钱〕、细生地四钱。
大光明云12:42:08
评：阳明腑实证，下后， 可能有多重转变： 无汗脉浮，这是从阳明腑转太阴表证，所以用银翘汤； 下后，脉变的浮洪了，这是由阳明腑实证转成了阳明经证了，当然要白虎汤； 脉洪而芤，乃是大脉按而中空。这是阳明经虚症，所以用白虎汤+人参。
大光明云12:43:19
上焦有银翘散，此则银翘汤。
大光明云12:43:30
银翘散：连翘〔一两〕、银花〔一两〕、苦桔梗〔六钱〕、薄荷〔六钱〕、竹叶〔四钱〕、生甘草〔五钱〕、芥穗〔四钱〕、淡豆豉〔五钱〕、牛蒡子〔六钱〕。 右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎
大光明云12:44:06
银翘汤方子，显然是滋阴透表的。而银翘散透表力强，滋阴不足
大光明云12:49:53
14.下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。

无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法增水敌火，使不致为灾，一半日后，相机易法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪，以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法，而不用其方。

〔清燥汤方〕甘凉法。

麦冬〔五钱〕、知母〔二钱〕、人中黄〔一钱五分〕、细生地〔五钱〕、元参〔三钱〕。

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔加减法〕咳嗽胶痰，加沙参〔三钱〕、桑叶〔一钱五分〕，梨汁〔半酒杯〕，牡蛎〔三钱〕，牛蒡子〔三钱〕。

按吴又可咳嗽胶痰之证，而用苏子橘红当归，病因于燥而用燥药，非也；在湿温门中不禁。
大光明云12:50:53
下后脉不浮，邪不在表层，那么银翘散、汤之类的就不能用。
大光明云12:52:38
脉数，则说明热在里，那么是不是细数呢，没有说，观察下面的方子，用的大多为滋阴方，且说方名为清燥汤，那么脉当细。
大光明云12:54:42
人中黄，中药名。是一种加工制品。为甘草末置竹筒内，于人粪坑中浸渍后的制成品。具有清热、凉血、解毒之功效。《本草备要》：“泻热，清痰火，消食积，大解五脏实热。治天行热狂，痘疮血热，黑陷不起。
大光明云12:57:17
人中黄我们没用过，不了解，病人要是知道，也会难以下咽。
大光明云12:57:47
我们就加清热凉血解毒药来辅佐就行了
大光明云12:58:27
知母，栀子， 丹皮，赤芍，绿豆等。
大光明云12:58:48
而不是选择清热解毒的，金银花、连翘
大光明云12:59:31
为什么， 因为吴鞠通把金银花，连翘，淡竹叶，菊花等，归类在透表热，解毒的范围。
大光明云13:00:17
现在的这个病，泄后发热，脉数不浮，不属于表证，故用人中黄来清热凉血解毒
大光明云13:00:35
今天到这里
大光明云13:02:34
今天忙，断续讲
大光明云13:02:36
明天继续