大光明云《温病条辨》诠析（十九）

2020-01-20
大光明云8:40:24
大家好
大光明云8:40:35
今天我们进入中焦篇的温病学习
大光明云8:40:50
《温病条辨》中焦篇 风温 温热 温疫 温毒 冬温
大光明云8:41:07
在中焦篇，开始学习上面的这五部分
大光明云8:41:34
那么，上焦篇，也是这五部分，
大光明云8:41:51
二者的区别在于，温病入侵的位置不同
大光明云8:42:25
我们再把以前讲述的温病这五个部分的病时再拿出来
大光明云8:42:36
所谓的病时，就是病的大致的时间段
大光明云8:43:00

大光明云8:45:43
风温-初春； 温热：春末至夏初；温疫、温毒在夏初–之小满的这个阶段，冬温-在立冬至大寒的这个阶段，所谓冬天得温病亦有之。
大光明云9:07:12
原文：1.面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟、不在此例。
大光明云9:08:12
这个条文，与伤寒的四大阳明经证类似，我们以前提及过
大光明云9:09:57
这里的脉体反小而实，指的是聚积、腑实严重，这个时候要用大承气汤治疗
大光明云9:10:43
我们看看，他的解释，温病条辨比伤寒论相对的好学些，就是因为作者有后续的解释说明
大光明云9:11:04
原文：阳明之脉荣于面，《伤寒论》谓阳明病，面缘缘正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。语声重浊，金受火刑，而音不清也。呼吸俱粗，谓鼻息来去俱粗，其粗也平 等，方是实证，若来粗去不粗，去粗来不粗，或竟不粗，则非阳明实证，当细辨之。粗则喘之渐也。大便闭，阳明实也。小便涩，火腑不通，而阴气不化也。口燥 渴，火烁津也。舌苔老黄，肺受胃浊，气不化津也（按《灵枢》论诸脏温病，独肺温病有舌苔之明文，余则无有。可见舌苔乃胃中浊气，熏蒸肺脏，肺气不化而 然）。甚则黑者，黑水色也，火极而似水也，又水胜火。大凡五行之 极盛，必兼胜己之形，芒刺苔久不化，热极而起坚硬之刺也，倘刺软者，非实证也。不恶寒但恶热者，传至中焦，已无肺证。阳明者，两阳合明也。温邪之热，与阳 明之热相传，故但恶热也。或用白虎，或用承气者，证同而脉异也。浮洪躁甚，邪气近表，脉浮者不可下，凡逐邪者，随其所在，就近而逐之，脉浮则出表为顺，故 以白虎之金飙以退烦热。若沉小有力，病纯在里，则非下夺不可矣，故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云｢舌苔边白，但见中微黄者，即加大黄，｣甚不可从，虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沈实，的系燥结痞满，方可用之。

或问：子言温病以手经主治，力辟用足经药之非，今亦阳明证者何？阳明特非足经乎？曰阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也。诸病未有不过此者，前人 云，｢伤寒传足不传手，｣误也，一人不能分为两截，总之伤寒由毛窍而溪，溪肉之分，理之小者由溪而谷，谷肉之分，理之大者，由谷而孙络，孙络络之至细者， 由孙络而大络，由大络而经，此经即太阳经也。始太阳，终厥阴。伤寒以足经为主，未始不关手经也。温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为 心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。温病以手经为主，未始不关足经也。但初受之时，断不可以辛温发 其阳耳。盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸以救其阴。彼此对勘，自可了然于心目中矣。
大光明云9:34:14
阳明经循行面部，这是难经讲，为何人面独耐寒
大光明云9:37:01
热极，火窜扰肝经，目可变红。 语音重浊，是因为肺金受到火的侵袭导致，因此，呼吸，语音等，说明的是肺金受到了干扰。 那么后面的就是阳明腑实，大便不通。
大光明云9:37:38
他讲舌苔黄厚是胃气熏蒸上于肺所致，其实舌苔厚主中焦的运化郁滞
大光明云9:47:44
舌黑–热极生黑，如同热导致烤焦一般，这种情形一般来讲是热极，则血液凝滞，局部发黑。 而且他说舌苔会有黑色，芒刺，这个芒刺也要辨证，看看是软，还是硬，软为虚，硬为实；
大光明云9:48:25
那么刺软是一个征象， 你还要摸脉，脉要是虚，兼大热的，自然就是以前我们说的，白虎汤+人参了。
大光明云9:50:38
在温邪入侵人体的之时，尽管有语声，呼吸的肺系问题，在诊断的时候，因为没有恶寒，脉浮，表证是要去除的。
大光明云9:52:32
后面批判吴又可讲的舌苔中间微黄，就要用大黄，说一定要脉症相参，这是对的
大光明云9:53:36
当然了，许多舌苔没有黑色，芒刺的，大便硬结，难出，脉实，这个症状有的话，也可以用承气汤之类的方剂
大光明云10:03:27
上面的解释，你的着重看看，这样的病机解释有意思，
大光明云10:03:44
不是说绝对的对，但最起码是他立方，分析病的思路
大光明云10:03:55

大光明云10:04:09
这是他分析，伤寒，温病的传变的过程
大光明云10:05:00
溪肉，腠理，溪谷，孙络，大络，正经等， 表示伤寒外邪入侵的一般的路径。
大光明云10:06:49
溪谷—经络走行的地方，有小洼的地方为溪，在深一些的叫做谷，有的时候并行的也叫做谷，理解这个，你看看穴位名称，与所处的位置就知道了，比如说，阳谷，阳溪，阳池穴位
大光明云10:07:18
大承气汤方〕

大黄〔六钱〕、芒硝〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、枳实。

水八杯先煮枳朴，后纳大黄芒硝，煮取三杯，先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。

〔方论〕此苦辛通降，咸以入阴，法承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降 而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴。仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也。故汤名承气，学者若真能透澈此义，则施用承气，自 无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满（厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也）。曰大承气者， 合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。若去入阴之芒硝，则云小矣。去枳朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。
大光明云10:10:12
评：厚朴泻中宫实满，厚朴性温而燥，虽然其气下行，但用于治疗温燥的阳明腑实实在是不利的， 我认为它仅仅起到扶正作用。
大光明云10:11:02
大承气汤：芒硝入三焦，苦咸寒清热软坚散结，多作用于胸下隔的那个位置；
大光明云10:11:10
大黄通降三焦
大光明云10:11:24
枳实开胸散结；
大光明云10:11:50
那么，这三个要寒苦通降，它容易伤脾之阳气，
大光明云10:12:30
用厚朴，一方面下降，一方面温阳，来反佐，是个很好的用药，然量不宜大。
大光明云10:13:47
2.阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。

脉促，谓数而时止，如趋者过急，忽一蹶然，其势甚急，故以辛凉透表重剂，逐邪外出则愈。 〔减味竹叶石膏汤方〕辛凉合甘寒法。

竹叶〔五钱〕、石膏〔八钱〕、麦冬〔六钱〕、甘草〔三钱〕。

水八杯，煮取三杯，一时服一杯，约三时令尽。
大光明云10:14:13
前面说阳明腑证，脉不浮
大光明云10:14:45
而阳明经证，这里说脉多浮，这里的脉浮，不是卫表脉浮
大光明云10:15:00
在伤寒中，用以表达的是洪大
大光明云10:15:52
其实洪大脉，你就是浮去也能摸到，但伤寒不说浮脉； 这里呢，因为浮去可摸到，所以仍然用脉浮来表达。
大光明云10:16:17
这个第二条简单，它用了一个阳明温病，那么必然是阳明经病
大光明云10:28:50
但从用方来看，竹叶石膏汤减味，原来的竹叶石膏汤方剂的组成是：葉15克(2把) 石膏30克(1斤) 半夏洗9克(半升) 麥冬去心15克(5兩) 人參6克(2兩) 甘草炙6克(2兩) 粳米15克(半升)
上七味，用水1升，煮取600毫升，去滓，納粳米，煮米熟，湯成，去米，溫服200毫升，日三服。
大光明云10:29:55
去掉了， 半夏，人参，炙甘草，粳米，炙甘草换成生甘草
大光明云10:30:17
从这个减味看： 竹叶〔五钱〕、石膏〔八钱〕、麦冬〔六钱〕、甘草〔三钱〕。
大光明云10:30:42
竹叶：辛凉透表，石膏清热为主，兼有透表竹叶，麦冬甘草滋阴。
大光明云10:31:24
这条，尽管放在中焦章节，但从用药来看，仍然有辛凉透表的作用，
大光明云10:31:48
乃是温病传入阳明经的轻症。
大光明云10:32:13
如果脉浮+呼吸，咳嗽，咽干痛等，这就是肺金的病；
大光明云10:34:05
那么现在脉浮数，或有热扰心烦等，没有肺系症状，还是把它归于中焦阳明章，尽管都有脉浮，你看看第一条，却没有用竹叶。 说明第一条的病症程度，重于第二条。
大光明云10:34:49
以往我们学伤寒的时候，脉浮是卫表的病症； 而在温病这里，未必。
大光明云10:35:44
3.阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。

以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害。但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也。
大光明云10:37:17
这又是一个阳明温病，也是轻症，诸证悉有而微，都有什么？ 面红，发热，渴，大便硬结难下，脉有力而不浮 。
大光明云10:37:41
有这些症状，却不严重，
大光明云10:38:10
所以他用小承气汤来通大便，腑畅通了，温病可以从大便而出。
大光明云10:38:46
其组成：组成】大黄12克(酒洗) 厚朴6克(炙，去皮)枳实9克(大者，炙).
大光明云10:39:11
所以，你看这个药的组成，大黄最多，枳实次之，厚朴相对的就要少
大光明云10:39:47
4.阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。

汗多，津液散而大便结，苔见干黄，谵语因结粪而然，故宜承气。
大光明云10:40:57
阳明温病，伤寒阳明病四大证于温病相似，唯独温病的脉体现的要更快些。 那么这个条文又是不太严重的，所以仍然用小承气汤。
大光明云10:42:11
那么谵语呢， 我们学上焦篇的时候，谵语是指温病入营分，或血分的，用犀角地黄丹皮赤芍之类的药物
大光明云10:42:42
这里也有谵语，他认为这不是入营分，血分； 而是热盛大便不通引发的。
大光明云10:43:21
当然了，你用小承气汤，然后加去心口痰的，菖蒲，瓜蒌等，也是不错的。
大光明云10:45:42
原文：5.阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。

无汗而小便不利，则大便未定成硬，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证也。故先与牛黄丸以开内窍，服牛黄丸内窍开，大便当下；盖牛黄丸亦 有下大便之功能。其仍然不下者，无汗，则外不通，大小便俱闭，则内不通，邪之深结于阴可知，故取芒硝之咸寒，大黄甘草之甘苦寒，不取枳朴之辛燥也。伤寒之 谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明。温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来，学者常须察识，不可岐 路亡羊也。
大光明云10:46:26
阳明四大症，大汗，大脉，大热，大渴，这是通症，温病传变的过程中，如果这个人的卫气素强，也未必有大汗的症状
大光明云10:48:02
因此，无汗则津液未损， 小便不利，则气化不足，津液仍然未损； 那么大便可推知，未必为硬结； 这个时候，要是谵语，则说明湿热传入心包，而不是大便秘引发的谵语。
大光明云10:49:39
此时用牛黄安宫丸，来开窍清热醒脑；
大光明云10:50:14
安宫牛黄丸方：牛黄〔一两〕、郁金〔一两〕、犀角〔一两〕、黄连〔一两〕、朱砂〔一两〕、梅片〔二钱五分〕、麝香〔二钱五分〕、真珠〔五钱〕、山栀〔一两〕、雄黄〔一两〕、金箔衣、黄芩〔一两〕。
大光明云10:50:42
牛黄安宫丸的条文是，温病发斑疹，神昏谵语的时候，用之。
大光明云10:51:03
这条文，先以安宫丸试之
大光明云11:01:55
安宫丸用后，再不大便，则说明里结，用调胃承气汤。
大光明云11:02:25
可不可以用大承气汤？这个要看脉的，脉实有力的，也可以用大承气汤。
大光明云11:04:16
脉实的不是那么严重，时间久的用调胃承气汤
大光明云11:05:24
调胃承气汤
【处方】大黄（去皮，酒浸）四两（约60克）、甘草（炙）二两（约30克)、芒硝半升（约15克）
大光明云11:06:56
大黄，芒硝润健散结通便，如果这个病人的阳明腑实严重，燥粪，燥邪寄居在中下二焦，则不是迅速排便，导泄可以治愈，
大光明云11:08:01
那么用炙甘草，来使得大黄，芒硝缓下，充分得软坚散结通便，且缓缓而下，则清理的彻底
大光明云11:08:24
若燥邪伤阴的，脉显得细些，可以用增液承气汤来治疗
大光明云11:08:49
今天到这里