大光明云《温病条辨》诠析（十八）

2020-01-18
原文：6.阳明燥证，里实而，坚未从热化，下之以甘温，已从热化，下之以苦寒。

燥证阳明里实而坚满。经统言以苦下之，以苦泄之，今人用下法，多以苦寒，不知此证当别已化未化，用温下寒下两法，随证施治，方为的确。未从热化之脉，必仍短涩，涩即兼紧也，面必青黄，苦温下法，如《金匮》大黄附子细辛汤，新方天台乌药散，如巴豆霜之类。已从热化之脉，必数而坚，面必赤，舌必黄，再以他证参之，苦寒下法，如三承气之类，而小承气无芒硝轻用大黄，或酒炒，重用枳朴，则微兼温矣。

〔附治验〕

丙辰年，瑭治一山阴幕友车姓，年五十五岁，须发已白大半，脐左坚大如盘，隐隐微痛，不大便数十日，先延外科治之，外科以大承气下之，三四次终不通，延余诊 视，按之坚冷如石，面色青黄，脉短涩而迟，先尚能食，屡下之后，糜粥不进，不大便已四十九日，余曰：此癥也，金气之所结也。以肝本抑郁，又感秋金燥气，小 邪中里，久而结成，愈久愈坚，非下不可，然寒下非其治也。以天台乌药散二钱，加巴豆霜一钱，姜汤和服，设三伏以待之，如不通，第二次加巴豆霜分半；再不 通，第三次加巴豆霜二分。服至三次后，始下黑亮球四十九枚，坚莫能破，继以苦温甘辛之法调理，渐次能食。又十五日不大便，余如前法下之，第二次而通，下黑 亮球十五枚，虽亦坚结，然破之能碎，但燥极耳。外以香油熬川椒熨其坚处，内服苦温芳香透络，月余化尽。于此证，方知燥金之气伤人如此，而温下寒下之法，断 不容紊也。

乙丑年，治通廷尉久疝不愈，时年六十八岁，先是通廷尉外任时，每发疝，医者必用人参，故留邪在络，久不得愈。至乙丑季夏，受凉复发，坚结肛门，坐卧不得， 胀痛不可忍，汗如雨下，七日不大便。余曰： ｢疝本寒邪，凡坚结牢固，皆属金象，况现在势甚危急，非温下不可。｣亦用天台乌药散一钱，巴豆霜分许，下至三次始通，通后痛渐定，调以倭硫黄丸，兼以《金匮》蜘蛛散，渐次化净。

以上治验二条，俱系下焦证，以出阳明坚结下法，连类而及。
阳明燥里实，要用甘温下法，那么只能说这个里实是寒证为主的。大便不通，寒秘。未从热化，就是没有热的便秘，当然这个实是从胃脘就开始堵到大肠，还是仅仅在下焦大肠堵了，你要辨别。那么，已从热化，就是变成了熱秘了，那就改用寒药。我们看看他的解释， 未从热化，那么寒秘，用大黄附子细辛汤， 大黄下之，附子热之，细辛热搜之。
天台乌药散，用的巴豆，也是性热之药。所以当你用下法的时候，有温下之法，有寒下之法。那么当热化后，脉数，面红，舌黄，气味重浊，你就应该改成寒下，就是那个承气汤之类的药物。如果寒热相当，那么承气汤中的厚朴性温，可以加大用量。看他的案例，肚脐左侧硬结大的像个盘子，他说这个是癥，金气所结。金气–燥气，燥证本气属于寒，为何在左侧，他没有解释。上面的两个病例举例都是寒燥的腑结，用的是热通法。但比较大黄附子细辛汤，和天台乌药散，你应该知道它们之间的不同。同样的热通，天台乌药散集中在小腹部分的寒结。而大黄附子细辛汤，大黄寒而走下，通胃导肠， 但附子性热上行，细辛搜刮寒气，列为解表药，仍然有上行趋势。这类病人对应的脉象为上虚下实， 因此大黄通下，附子细辛暖而上行，具有通下而不伤上的意味在里面。
原文：7.燥气延入下焦，搏于血分而成癥者，无论男妇，化癥回生丹主之。

大邪中表之燥证，感而即发者，诚如目南先生所云： 与伤寒同法，学者衡其轻重可耳，前所补数条，除减伤寒法等差二条，胸胁腹痛一条，与伤寒微有不同，余俱兼疝瘕者，以经有燥淫所胜，男子首（疒秃页）疝，女 子少腹痛之明文。疝瘕已多见寒湿门中，疟证泄泻呕吐，已多见于寒湿湿温门中，此特补小邪中里，深入下焦血分，坚结不散之锢疾，若不知络病宜缓通治法，或妄 用急攻，必犯瘕散为蛊之戒。此蛊乃血蛊也，在妇人更多，为极重难治之证，学者不可不预防之也。

化癥回生丹法，系燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之也。方从《金匮》鳖甲煎 丸，与回生丹脱化而出，此方以参桂椒姜通补阳气，白芍熟地守补阴液，益母膏通补阴气，而消水气，鳖甲胶通补肝气而消癥瘕，余俱芳香入络而化浊，且以食血之 虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。又以醋熬大黄三次，约入病所，不伤他脏，久病坚结不散者，非此不可。或者病其药味太多，不 知用药之道，少用独用，则力大而急，多用众用，则功分而缓。古人缓化之方皆然，所谓有制之师不畏多，无制之师少亦乱也。此方合醋与蜜共三十六味，得四九之 数，金气生成之数也。 〔化症回生丹方〕

人参〔六两〕、安南桂〔二两〕、两头尖〔二两〕、麝香〔二两〕、片子姜黄〔二两〕、公丁香〔三两〕、川椒炭〔二两〕、虻虫〔二两〕、京三棱〔二两〕、蒲黄炭〔一两〕、藏红花〔二两〕、苏木〔三两〕、桃仁〔三两〕、苏子霜〔二两〕、五灵脂〔二两〕、降真香〔二两〕、干漆〔二两〕、当归尾〔四两〕、没药〔二两〕、白芍〔四两〕、杏仁〔三两〕、香附米〔二两〕、吴茱萸〔二两〕、元胡索〔二两〕、水蛭〔二两〕、阿魏〔二两〕、小茴香炭〔二两〕、川芎〔二两〕、乳香〔二两〕、良姜〔二两〕、艾炭〔二两〕、益母膏〔八两〕、熟地黄〔四两〕、鳖甲胶〔二觔〕、大黄〔八两，共为细末以高米再加醋熬如是醋一觔半熬浓晒干为末三次晒干末之〕。

共为细末，以鳖甲、益母、大黄三胶和匀，再加炼蜜为丸，重一钱五分，蜡皮封护，用时温开水和，空心服，瘀甚之证，黄酒下。

一治症结不散不痛。二治症发痛甚。三治血痹。四治妇女干血痨证之属实者。五治疟母左胁痛而寒热者。六治妇女经前作痛古谓之痛经者。七治妇女将欲行经而寒热 者。八治妇女将欲行经误食生冷腹痛者。九治妇女经闭。十治妇女轻来紫黑甚至成块者。十一治腰痛之因于跌扑死血者。十 二治产后瘀血少腹痛拒按者。十三治跌扑昏晕欲死者。十四治金疮棒疮之有瘀滞者。
燥气之邪气上条文说如中下焦引发的是里实的大便不通。这条说的是入下焦引发症瘕积聚。血蛊，病名。因跌仆坠堕后误用补涩所致腹胀膨满之证。《证治汇补》卷五：“坠堕闭锉、气逆、气郁，误行补涩则瘀蓄于胃，心下胀满，食入即吐，名曰血逆；瘀蓄于脾，大腹膨胀，渐成鼓满，名曰血蛊。”参见血鼓、蛊条。血蛊：简单讲，就是血瘀用了补法，导致腹部膨胀，为难治。他讲，搏于血分，就是这个燥邪侵入下焦，它没有侵犯阳明经，成为里实证，而是入侵血室成了血分这个部分的症瘕。那么治疗显然是消癥除瘕了。那么不看方子，也应该知道，这类用药有，土鳖虫，水蛭，干漆之类的药物。一般来讲，三十六味的方剂，我不做分析的，以药太杂，但他把用药方略分析了：参桂椒姜通补阳气—，桂用的是肉桂，而不是桂枝。姜用的是高良姜，更加辛辣热。剩下的是，活血的： 开窍的，通络的，补阴的，软坚散结的。

两头尖：性热，味辛。归脾经。
【功效与作用】祛风湿、消痈肿。属祛风湿药下分类的祛风湿强筋骨药。
祛风湿药：羌活，独活，桑寄生等。其中，强筋健骨的有，续断，杜仲，骨碎补等。两头尖，药典上这样讲，我们还是不太熟悉它，这个以后大家临床自己品尝尝试其药性。
阿魏：为树脂类药物，主产于新疆，为苦、辛，性平。入肝、脾、胃经。功能：消积、杀虫。主治：症瘕积聚。
内服：1-1.5克
所以这类消症瘕，软坚散结，温补的药物，你看看其组成，有人问脂肪肝怎么治疗，都可以从这个立方中，找到答案。十四条治疗的范围，这个方子用途很广。病机就是燥寒入血分，引发的症瘕积聚。为何左侧，金克木，肝气升发于左，肝气被克，则左侧起聚积。
原文：8.燥气久伏下焦，不与血搏，老年八脉空虚，不可与化症回生丹者，复亨丹主之。

金性沉着，久而不散，自非温通络脉不可，既不与血搏成坚硬之块，发时痛胀有形，痛止无形，自不得伤无过之荣血，而用化症矣。复亨大义谓剥极而复，复则能亨也，其方以温养温燥兼用，盖温燥之方，可暂不可久，况久病虽曰阳虚，阴亦不能独足。至老年八脉空虚，更当豫护其阴。故以石硫黄补下焦真阳，而不伤阴之品为君。佐之以鹿茸、枸杞、人参、茯苓、苁蓉补正，而但以归、茴、椒、桂、丁香、萆薢，通冲任与肝肾之邪也。按解产难中，已有通补奇经丸方，此方可以不录，但彼方专以通补八脉为主，此则温养温燥合法，且与上条为对待之方，故并载之。按《难经》： 任之为病，男子为七疝，女子为瘕聚。七疝者： 朱丹溪谓寒疝、水疝、筋疝、血疝、气疝、狐疝、（疒秃页）疝为七疝。《袖珍》：谓一厥、二盘、三寒、四症、五附、六脉、七气为七疝。瘕者： 血病，即妇人之疝也。后世谓蛇瘕、脂瘕、青瘕、黄瘕、燥瘕、狐瘕、血瘕、鳖瘕为八瘕。盖任为天癸生气，故多有形之积，大抵有形之实证，宜前方；无形之虚 证，宜此方也。

按燥金遗病如疟疝之类，多见下焦篇温湿湿温门中，再载在方书，应收入燥门者尚多，以限于边幅，不及备录，已示门径，学者隅反可也。
燥气入里，引发里实；燥气入下焦血分，引发症瘕积聚；这条是燥气入下焦，引发，脉空虚，脉空虚，是你摸脉而得到的，我们讲过的“芤脉”就是这样，那么，这相当于寒邪入下焦，而下焦气虚证。 若比较后起的脏腑辨证，可以视为肾阳虚，但它又没有讲腰痛，小便清长，或水肿等，仅仅是脉空。
〔复享丹方〕苦温甘辛法。

倭硫黄〔十分。按：倭硫黄者石硫黄也水土硫黄断不可用〕、鹿茸〔八分酒炙〕、枸杞子〔六分〕、人参〔四分〕、云茯苓〔八分〕、淡苁蓉〔八分〕、安南桂〔四分〕、金当归〔六分酒浸〕、茴香〔六分酒浸与当归同炒黑〕、川椒炭〔三分〕、萆薢〔六分〕、炙龟板〔四分〕。

益母膏和为丸，小梧桐子大，每服二钱，日再服，冬日渐加至三钱，开水下。
那么，看这个方子，就是温补下焦的方子， 只是炙龟板这味药值得考虑，它形寒而软坚散结。本病无症瘕积聚。当归炒黑，其上行力弱，偏于补下焦之血。萆薢有利尿涩精作用，这是为什么它可以用作萆薢分清饮的主药。
按前人燥不为病之说，非将寒燥混入一门，即混入湿门矣。盖以燥为寒之始，与寒相似，故混入寒门，又以阳门之上，燥气治之，中见太阴，而阳明从中，以中气为化，故又易混入湿门也。但学医之士，必须眉目清楚，复《内经》之旧，而后中有定见，方不越乎规矩也。
评：燥不宜混寒门，不混湿门，则一方面顾及寒邪，一方面顾及燥邪，应佐以补血。

原文：〔霹雳散方〕

主治中燥吐泻腹痛，甚则四肢厥逆，转筋，腿痛，肢麻，起卧不安，烦躁不宁，甚则六脉全无。阴毒发斑，疝瘕等证，并一切凝寒痼冷积聚。寒轻者不可多服，寒重者不可少服，以愈为度。非实在纯受湿、燥、寒三气阴邪者，不可服。

桂枝（六两）、公丁香（二两）、草果（二两）、川椒炭（五两）、水菖蒲（二两）、青木香（四两）、吴萸（四两）、防己（三两）、槟榔（二两）、降香末（五两）、附子（三两）、小茴香（四两）、薤白（四两）、苡仁（五两）、五灵脂（二两）、高良姜（三两）、荜澄茄（五两）、细辛（二两）、乌药（三两）、干姜（三两）、雄黄（五钱） 上药共为细末，开水和服。大人每服三钱，病重者五钱，小儿减半。病甚重者，连服数次，以痛止厥回，或泻止筋不转为度。

〔方论〕按《内经》有五疫之称，五行偏 胜之极，皆可致疫。虽疠气之至，多见火证，而燥金寒湿之疫，亦复时有。着风火暑三者为阳邪，与秽浊异气相参，则为温疠；湿燥寒三者为阴邪，与秽浊异气相 参，则为寒疠。现下见证多有肢麻转筋、手足厥逆、吐泻腹痛、胁肋疼痛，甚至反恶热而大渴思凉者。经谓雾伤于上，湿伤于下。此症乃燥金寒湿之气，直犯筋经， 由大络别络内伤三阴脏真，所以转筋入腹即死也。既吐且泻者，阴阳逆乱也；诸痛者，燥金寒水之气所搏也；其渴思凉饮者，少阴篇谓自利而渴者属少阴，虚则饮水 求救也；其头面赤者，阴邪上逼，阳不能降，所谓戴阳也；其周身恶热喜凉者，阴邪盘踞于内，阳气无附欲散也。阴病反见阳证，所谓水极似火，其受阴邪尤重也。 诸阳证毕现，然必当脐痛甚拒按者，方为阳中见纯阴，乃为真阴之证。此处断不可误，故立方会三阴经刚燥温热之品，急温脏真，保住阳气，又重用芳香，急驱秽 浊。一面由脏真而别络大络外出筋经经络以达皮毛，一面由脏络腑络以通六腑，外达九窍，俾浊秽阴邪，一齐立解。大抵皆扶阳抑阴，所谓丽照当空，群阴退避也。
评：此无条文，从后面解释看，为“湿燥寒”三阴邪侵袭，还要加上“秽浊异气”形成的叫做寒气。出现： 肢麻转筋、手足厥逆、吐泻腹痛、胁肋疼痛，甚至反恶热而大渴思凉者。反恶热，这个是因寒湿之郁堆积而致热，假热也。病机途径：燥金寒湿–犯经筋–入大别络（别络十四经都有，但是讲大络，唯独是脾之大络，大包穴）–内侵三阴脏。出现转筋，吐泄；面赤者戴阳。这个戴阳，就是指浮阳越于上的意思。所以，这个时候，可能出现热，那也是真寒假热。后面的立方解释方法，一看就知道了，不加赘复。
后面的这条的条文，有人归类到第五条条文上，第五条条文没有方子，那么下接这个霹雳散

今天到这里。