大光明云《温病条辨》诠析（十三）

2019-12-13
继续学习温病条辨
44.湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可。

湿温着于经络，多身痛身热之候，医者误以为伤寒而汗之，遂成是证。仲景谓湿家忌发汗，发汗则病痉。湿热相搏，循经入络，故以清宫汤清包中之热邪。加银花、赤豆，以清湿中之热，而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊，复神明，若无至宝，即以紫雪代之。

〔清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方〕

犀角一钱，连翘心三钱，元参心二钱，竹叶心二钱，银花二钱，赤小豆皮三钱。
评：湿温邪入心包，指的是温这个部分，而不是湿， 湿入心包的病，目前还没有。温病条辨的温，泛指温、热病， 说温并不一定指的是低热。那么这个湿温入心包怎么得的呢， 吴鞠通说，湿温病，看到病人有怕冷的症状，就误用麻黄汤之类药物，导致了发汗湿少， 温药助温病，则邪热盛而入心包经，则引发了神昏肢逆。这个肢逆指的是四肢厥冷，心口窝那个地方如炭烧。
清宫汤方： 元参心〔三钱〕、莲子心〔五分〕、竹叶卷心〔二钱〕、连翘心〔二钱〕、犀角尖〔二钱磨冲〕、连心麦冬〔三钱〕
这个方子，去掉：莲心， 麦冬，然后再加金银花，赤小豆皮。为何去莲心，麦冬： 麦冬滋阴补气，本证的证形是：湿温。麦冬滋阴有碍；有问：那么同样的滋阴药，为何不去元参。吴鞠通认为：元参入肾，滋补肾阴；麦冬入上滋补心肺之阴，本病上焦湿温病，当去麦冬。莲心的问题，有说苦涩，尽管有祛湿，但有留碍的作用，不利于清理心包火邪。但清宫汤本身治疗的也是神昏谵语，为汗多神昏。 此病湿温过汗，有相似处。热入心包，本属湿温，所以夹湿这点上，用金银花清热，赤小豆皮祛湿。有问：那么多祛湿药，为何用赤小豆皮祛湿。赤小豆皮，入心经，小肠经；具有清热利湿，解暑湿热，化瘀消肿的作用。古人用药讲究，当然不能用茯苓皮， 白术之类的药物。因为湿温发汗后， 热入心包忌用香燥；但用渗湿而不伤阴之品。这种有湿、有热，热入心包的病症，你要全盘考虑。看人家的立方，很惊叹，如此之细腻。
45.湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。

肺主气，湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳（谓心与胆也）之火俱结也。盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金，喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。

〔银翘马勃散方〕辛凉微苦法。

连翘一两，牛蒡子六钱，银花五钱，射干三钱，马勃二钱。

右杵为散，服如银翘散法。不痛但阻，甚者加滑石六钱，桔梗五钱，苇根五钱。

2019-12-16
临近圣诞节，相当于国内要过春节， 所以很多事要办，很忙。关于温病学习的事，这几天可能断续讲，也可能停止了，不定。
上次讲到：45.湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。

肺主气，湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳（谓心与胆也）之火俱结也。盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金，喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。

〔银翘马勃散方〕辛凉微苦法。

连翘一两，牛蒡子六钱，银花五钱，射干三钱，马勃二钱。

右杵为散，服如银翘散法。不痛但阻，甚者加滑石六钱，桔梗五钱，苇根五钱。
咽喉阻痛：气滞则阻， 血郁则痛。 但这个血郁是一般性的郁滞，没到那种形成血块的郁滞，如果出现那个病症，舌相比紫色。怎么引发的呢，过喉咙部分有很多经，但此处限制为手太阴温病。作者是从五行上解释这个病的病机的。他说手太阴肺遭受湿温，导致了肺气的宣降不利；那么从五行上讲，金应克木， 金不能克木，则木生火，木反侮金，同时上焦火邪亦来刑金， 则肺气更加疏机不利，所以木火，心火，二火克金，体现在喉部的病症。木火为阴肝火阳胆火，按经络方向：肝气生，肝火居于中焦本位； 胆火降，亦居中焦。这里他讲，心胆火侵肺，居于上焦。上面的那个方剂：射干：苦、寒； 入肺经：功能：清热解毒利咽，化痰清肺。马勃：辛、平； 入肺经；功能：清肺解毒火、利咽； 止血。这两味药都是作用于喉部，有说：既然喉部的阻痛是胆心火克肺所致，为何不清胆心火，而却用入肺经的药。答：胆心火克肺导致咽喉阻痛，此时火已入肺经，如果火仍然在胆、心，则应有相似的症状。故：以金银花、连翘，清热宣肺； 以辛凉牛蒡子润肺降肺； 以射干，马勃清局部的热肿阻痛。清咽喉热肿痛药有，马勃，射干，金果榄，山豆根，四种常见药， 唯山豆根略有小毒。射干，山豆根，金果榄都是苦寒药物，马勃辛；你可以看到：苦寒药类，以前我们常说的，黄芩黄连黄柏，苦参，龙胆草等，同样是苦寒，但射干，金果榄，山豆根的苦寒走的是肺经，入咽部。 其他的苦寒则分上中下三焦。
46.太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。

上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。

〔宣痹汤〕苦辛通法。

枇杷叶二钱，郁金一钱五分，射干一钱，白通草一钱，香豆豉一钱。

水五杯煮取二杯，分二次服。
痹：在中医里通常指痛症，气分痹郁出现了，嗝逆，哕：打嗝上逆。这里的气分：也不是指阳明经证的气分，指的是太阴肺主气，气分就是这个肺气郁滞出现了嗝逆。病因呢，湿温。从现在的医学看，是湿热蕴肺，引发了食道气机上逆。其实是引发胃气上逆，但病机在于湿温蕴肺。因此用药：苦以降，辛以宣法。枇杷叶：苦凉； 入经：肺、胃； 作用： 化痰、清肺热、降肺气； 和胃 清胃热；作用于肺：辛就是宣开；苦就是降。如果有辛味，就是宣， 苦味就是降；枇杷叶：叶类，气却是降的；旋复花：也是降气的；叶类往往是宣发的多，此则降气。郁金：辛、苦、凉；入：心经、肺经、肝经。作用：活血化瘀，行气，清心凉血，利胆去黄。辛则宣发，苦则降之，凉则清热。所以郁金是升降药，即宣降肺气，有疏肝，活血化瘀，清心。这是一个“广谱”良药， 祛心烦效果也不错。通草：甘、淡、微寒。入肺经、胃经；作用：利尿清热， 下乳。这个通草的药典作用，倒是没怎么说肺经，但因为它中空，淡味而渗利，所以它是祛湿的药。这个湿温阶段引发的哕，用通草祛湿倒是很好， 豆豉：淡味而宣，有利于宣肺的作用， 射干作用于咽喉部。有说，把这个宣痹汤的药，改改行不行， 当然可以。首先：1 湿温季节你要考虑；2 太阴温病的哕，出现在食道这个位置你也要考虑。所以治法：1 宣；2 降，3 祛湿邪，4 局部用药。药无论怎么改，治法不能改，这是定则。
47.太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。

《金匮》谓喘在上焦，其息促，太阴湿蒸为痰，喘息不宁。故以苇茎汤轻宣肺气。加杏仁、滑石利窍而逐热饮。若寒饮喘咳者，治属饮家，不在此例。

〔千金苇茎汤加滑石杏仁汤〕辛淡法。

苇茎五钱，薏苡仁五钱，桃仁二钱，冬瓜仁二钱，滑石三钱，杏仁三钱。

水八杯，煮取三杯，分三次服。
刚才有咽喉阻痛，嗝逆，这个条文则讲湿温后，引发呼吸喘促的，用千金苇茎汤。呼吸不利的喘，第一印象是麻黄平喘。此则温病的湿温，麻黄不能用。苇茎就是芦根，甘寒药，入肺经胃经；嗝逆：清热生津，化黄厚稠痰；利尿，托疹外出。你一看甘寒药，苇茎节节空，你不用看药典也可以大致推出它的作用来。甘–润，自然就会生津。薏苡仁祛湿， 滑石祛湿利尿，杏仁宣降肺气，润肠。那么桃仁呢，为什么用？千金苇茎汤的条文在金匮要略上。千金苇茎汤(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇·附方》这个方子治疗的是，肺痈–化脓，脓肿类型的病。桃仁在这里是活血化瘀的。所以，这个病，太阴湿温喘促，要是没有吐脓血，则没有成肺痈，那么这里的桃仁应该去掉。冬瓜仁：甘寒；入肺胃大肠小肠经。作用：清热祛痰，祛脓，清热利湿。其实临床用药，冬瓜仁力量并不是很大。甘寒必是润而清热。润药：瓜蒌是强于冬瓜仁的。但太阴湿温，本身有湿，有热燥，所以你要衡量这个热燥的力大不大，大那么甘寒药量就大； 湿多， 则薏苡仁，滑石，量就大。总之用量在于临床上，你对于病人的病态的掌握。从这个病上看，湿热，热燥；湿与燥是可以并行存在的，是为难治。凡湿热病都比较难治。因为这个热，可以是气分热，可以是营血热，可以导致燥热，不一定。
48.《金匮》谓太阳中暍，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

此热少湿多，阳郁致病之方法也。瓜蒂涌吐其邪，暑湿俱解，而清阳复辟矣。

〔一物瓜蒂汤方〕

瓜蒂二十个。

上捣碎，以逆流水八杯，煮取三杯，先服一杯，不吐再服，吐停后服，虚者加参芦三钱。
中暍–中暑。身热疼痛脉微弱，这个脉啊解读起来有点麻烦。脉微弱：是解释成 脉微小而弱； 还是解释成脉稍微的弱些呢。此病用吐法，本是伤气的方法，脉如果真的是微弱虚极，焉能用吐法。暑月：身热疼痛夹湿； 脉却稍微弱些， 他说这是因为暑季的时候，伤了冷水，可以看做是洗了冷水澡。本来暑热：湿居于内， 热裹于外，外再受冷，则体内阳气外发抵抗，内杂湿气，也是上行，形成一个上焦郁闷的状态，那么中暑的通症：头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调。此病；热少湿多，病位在手太阴肺， 这个上焦的脉应该滑而比下焦相对的有力些，且应有头晕。上焦不虚故用吐法，湿热邪被吐出去，那么可以恢复身体的正常的气机。后面一句话：虚的人，加人参头三钱；以此证明了，脉微弱，为稍微弱些。
49.寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡或白滑，不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。

载寒湿，所以互证湿温也。按寒湿伤表阳、中经络之证，《金匮》论之甚详，兹不备录，独采叶案一条，以见湿寒、湿温，不可混也。形寒脉缓，舌白不渴，而经络拘束，全系寒证，故以姜、附温中，白术燥湿，桂枝通行表阳也。

〔桂枝姜附汤〕苦辛热法。

桂枝六钱，干姜三钱，白术三钱生，熟附子三钱。 水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服。
这个是湿寒病，没有温热邪气， 说以形寒脉缓，这个缓脉主湿，当然了，也应带紧脉，因为寒主收引。那么如果寒不重的，就用苓桂术甘汤。寒重的加姜、附，就是上面的这个方子。
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