大光明云内科学讲义之三-咳嗽

2018-01-10

大光明云 12:53:31
现在学习咳嗽
大光明云 13:39:09
咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆、发出咳声或咳吐痰液的肺系病证。“咳”指有声无痰， “嗽”是有痰无声，一般为痰声并见，故以咳嗽并称。本证病位主要在肺系，故前人有“咳证虽多，无非肺病”的说法，但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，只要其它脏腑病变累及肺脏，导致肺失宣降，肺气上逆时，均可引起咳嗽。
大光明云 13:39:22
咳嗽，肺系的疾病
大光明云 13:39:40
直接原因就是宣降失常
大光明云 13:40:34
那么引发宣降失常的，则有肺自身的原因，也有其他的脏腑的气机运行，干扰了肺的宣降而引发咳嗽
大光明云 13:41:00
比如说，不宣–就是它的升透的功能出了问题
大光明云 13:41:25
怎么个升透呢，鼻的呼出是不是受到的阻碍，
大光明云 13:41:43
皮肤的毛孔的呼出功能是不是受到阻碍
大光明云 13:41:54
这个是肺气的宣发的作用。
大光明云 13:42:10
另一方面就是肺气的肃降作用，
大光明云 13:42:55
肺气的肃降的作用在于，1 肺吸入清气与脾生清的水谷精微进行混合，产生卫气，营气，宗气。
大光明云 13:43:28
2 肺的降气的作用，在于把水谷精微向下运行去濡养其它脏腑。
大光明云 13:44:17
3 肺气的降气的作用，与肾的纳气作用，构成了滋补肾阴，肾精的作用。
大光明云 13:44:39
所以，咳嗽常发于肺气不降
大光明云 13:44:59
肺气不降，则常现，呼气容易，吸气难
大光明云 13:45:17
肺气不宣，则常现，呼气难，而吸气容易。
大光明云 13:45:46
肺气不宣者，也可以见咳嗽，比较少见，但不是没有
大光明云 13:46:31
为什么会这样，因为咳嗽可以振奋肺窍， 帮助宣发的作用，它是人体的自然修复的反应
大光明云 13:47:32
那么，还有肺阻的咳嗽，或者痰凝，血瘀，燥邪，导致了升降失常，也可以引发咳嗽
大光明云 13:48:24
咳嗽有外感引发，亦可以由内伤引发
大光明云 13:48:47
下面我们分析具体的病证，治法
大光明云 13:49:23
一、外感咳嗽
（一）风寒咳嗽
[证候] 咳嗽，痰白稀薄，鼻塞流清涕，喉痒声重，头痛，恶寒，无汗，或见发热全身酸痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
[证候分析] 风寒束肺，肺失宣降，则咳嗽，喉痒声重。鼻窍不利，故鼻塞流清涕。风寒束表，腠理闭阻，卫外之阳被遏，故见恶寒发热，无汗头痛，全身酸痛。风寒犯肺，肺气不宣，故痰白而稀。舌苔薄白，脉浮或浮紧，为风寒在表之象。
[治法] 疏风散寒，宣肺止咳。
[方药] 杏苏散（杏仁、紫苏叶、橘皮、半夏、生姜、枳壳、桔梗、前胡、茯苓、甘草、大枣）加减。寒邪较重者，加麻黄、细辛。
[针灸治疗] 可选取列缺、合谷、外关、肺俞，用泻法，可加灸。
大光明云 13:50:22
伤寒论讲的太阳伤寒，指的是风寒入侵足太阳膀胱经，从后背的大椎入侵
大光明云 13:50:37
导致项强后，气机疏发不利，引发头痛，
大光明云 13:51:08
那么那些个脉浮紧，身痛，无汗等都是太阳表证
大光明云 13:51:35
这里讲的是风寒入侵人体，不仅仅是太阳经，而且入肺。
大光明云 13:52:22
风寒入肺：肺本来的宣降功能受到了影响，因为寒主收引，束缚，
大光明云 13:52:52
所以，你必须解决寒邪在肺这个地方，影响了宣降的功能
大光明云 13:53:28
那么，由于风寒是外侵的，解决风寒当以辛温解表为治则。
大光明云 13:53:48
因此这个咳嗽，也应该以辛温散为主药
大光明云 13:54:25
再佐以降肺气的少量药物
大光明云 13:54:31
我们看看这个方子组成
大光明云 13:54:48
杏苏散（杏仁、紫苏叶、橘皮、半夏、生姜、枳壳、桔梗、前胡、茯苓、甘草、大枣
大光明云 13:55:51
紫苏， 前胡—紫苏解表，前胡有解表的作用，力道不强。前胡本身就有对于肺气即宣有降的作用
大光明云 13:57:09
其他的，杏仁降肺气，半夏，陈皮祛痰降气； 枳壳开胸肺，桔梗利咽开胸，茯苓利水而降。姜枣补中而祛风寒 。
大光明云 13:58:02
我们可以看到解表寒的药，紫苏， 生姜，（前胡），它的力道太弱了。
大光明云 13:58:26
对于表证明显的，荆芥，防风，羌活，都要考虑适当地加强
大光明云 13:59:31
而对于宣降肺气的药基本可以，再加上开胸利咽，基本可以解决咳嗽问题。 尤其是枳壳这个药的开胸作用，运用的恰当。
大光明云 14:00:09
（二）风热咳嗽
[证候] 咳嗽，咯痰黄稠，或兼发热恶风，头痛咽痛，汗出口干，舌苔薄黄，脉浮数。
[证候分析] 风热犯肺，肺失清肃，热炼津液成痰，故见咳嗽，咯痰黄稠，口干。风热之邪侵袭肌表，卫阳受遏，邪正相争，故身热恶风。风主疏泄，风热犯表，皮毛腠理开泄，故汗出。风热上扰，熏蒸咽喉，故头痛咽痛。舌苔薄黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之象。
[治法] 疏风清热，宣肺止咳。
[方药] 桑菊饮（桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、甘草）。发热较重，加黄芩、山栀子。咽喉疼痛者，加板蓝根、玄参。痰稠难咯者，加瓜蒌皮、冬瓜仁、蒲公英。
[针灸治疗] 可选取尺泽、曲池、大椎、肺俞，用泻法，也可针刺放血。
大光明云 14:00:36
风热外感，直中肺系，其太阳表证并不明显
大光明云 14:00:48
以热证，而脉浮来证明外侵 。
大光明云 14:01:36
肺的宣降，是因为热烁津液成痰阻碍肺窍所导致的。
大光明云 14:01:50
什么叫做肺窍， 肺开窍于鼻是一种
大光明云 14:03:23
如果有些西医知识的话，肺支气管的端口叫做肺泡， 外围毛细血管，肺吸入的氧气与毛细血管肺气交换，构成了肺的气机升降运动
大光明云 14:04:22
此肺泡的透气作用，要求肺十分的清洁，如果出现了郁堵，立刻产生呼吸，咳嗽问题
大光明云 14:04:39
所以，有肺为娇脏的说法。
大光明云 14:05:16
这边的热邪入肺，则炼液成痰，堵塞肺道，引发咳嗽
大光明云 14:05:55
从用药来讲，银翘散，桑菊饮都是基础方
大光明云 14:06:08
我们看看这个桑菊饮
大光明云 14:06:20
桑菊饮（桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、甘草）
大光明云 14:06:52
桑叶，菊花，连翘，薄荷—–辛凉解表。
大光明云 14:07:06
由于它们多入肺经，因此有宣肺的作用
大光明云 14:07:26
我们讲宣降肺气，宣的就是这些药
大光明云 14:07:40
杏仁呢—润降肺气
大光明云 14:07:46
桔梗开胸利咽
大光明云 14:07:58
芦根—透清邪热。
大光明云 14:08:15
甘草，润肺止咳
大光明云 14:08:32
那么看这个方子，降肺气的只有杏仁，宣发的很多
大光明云 14:09:08
主要是风热外邪的治法当以辛凉解表为主，故宣药，多余降药
大光明云 14:09:29
然人个体不同， 咳嗽厉害的，未必以宣为主
大光明云 14:10:25
对于咳嗽严重者，可酌情加，牛蒡子，桑白皮等，以强化降气的作用。
大光明云 14:10:58
（三）燥热咳嗽
[证候] 咳嗽痰少，或干咳无痰，或痰粘难咯，或痰带血丝，咳引胸痛，鼻燥，咽干，喉痛，舌尖红，舌苔薄黄，脉细数。
[证候分析] 热燥之邪伤肺，津液耗损，肺气不利，故见干咳痰少或无痰，或痰粘难咯，鼻燥咽干，喉痛。如燥热之邪伤及肺络，则痰带血丝，咳引胸痛。舌尖红，舌苔薄黄，脉细数，乃燥热伤津之象。
[治法] 清肺润燥。
[方药] 桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子、梨皮）。口渴者，加天花粉。胸胁痛者，加郁金。大便干燥者，加瓜蒌仁。
大光明云 14:11:28
燥这个邪气，有寒燥有热燥
大光明云 14:11:41
比如说，秋金之气，多为寒燥
大光明云 14:13:02
秋高气爽的原因是，在夏季由于地球太阳偏角的变小而导致地心对于二者之间的大气相对地增强，所以植物落叶，枝干枯萎，水温气下行而导致根系发达。
大光明云 14:14:07
如果季节气候异常，已入秋季，气机下行却暑温不退，则成燥热
大光明云 14:15:09
此外邪入侵人体，消烁津液， 肺为娇脏，喜湿厌燥，其气机升降同样会受到影响
大光明云 14:15:34
平时素食的 ，咳而无痰
大光明云 14:16:29
肉食多的，可而有干痰，为何干？燥邪伤津液也
大光明云 14:16:42
可–咳
大光明云 14:16:58
那么这里它讲，脉细数
大光明云 14:17:13
有没有浮像？
大光明云 14:17:31
外邪者，见浮相
大光明云 14:17:52
内燥者，则不见浮相
大光明云 14:18:18
内燥怎么来的，或是阴虚火旺，或是火热生风，而产生内燥
大光明云 14:18:32
所以，脉细为燥的正脉，
大光明云 14:18:46
燥，阴虚，血虚–都是细脉
大光明云 14:18:58
燥+热–细数脉
大光明云 14:19:13
燥+寒—细迟脉
大光明云 14:19:30
我们看看用方
大光明云 14:20:17
桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子、梨皮）。口渴者，加天花粉。胸胁痛者，加郁金。大便干燥者，加瓜蒌仁。
大光明云 14:22:00
桑叶，豆豉–解表风热； 沙参，浙贝，梨皮–滋补肺阴； 杏仁–降肺气； 栀子–清肺以及胸口部分的郁烦之热。
大光明云 14:22:53
桑叶，豆豉宣肺； 杏仁降肺气。然后加一大堆的润肺养阴药 。
大光明云 14:23:04
这就是立方的思想
大光明云 14:23:45
下面说内伤咳嗽
大光明云 14:24:11
就是说不是由外感引发的，而是内在的脏腑功能失调直接，或者间接引发的咳嗽
大光明云 14:24:35
二、内伤咳嗽
（一） 痰湿咳嗽
[证候] 咳嗽痰多而白粘，胸脘作闷，纳呆，身重易倦，舌胖苔白腻，脉濡滑。
[证候分析] 痰湿上积于肺，阻碍肺气，肺气不利，故咳嗽痰多，色白而粘，胸脘作闷。湿困脾阳，脾失健运，则纳呆，身重易倦。舌胖苔白腻，脉象濡滑，乃痰湿停积之象。
[治法] 燥湿健脾，化痰止嗽。
[方药] 二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅）加减。呼吸不畅，加苏梗，枳壳以理气宽胸。久咳不止者，加党参、白术健脾。伴发热，加桑白皮、黄芩以清热泻肺。
[针灸治疗] 可选取肺俞、脾俞、太渊、太白、丰隆、合谷，宜用泻法或加灸。
大光明云 14:25:37
痰湿咳嗽，这个痰是什么痰？ 它不是肺痰，而是脾胃的运化水湿的功能受到影响而来的痰。
大光明云 14:26:15
有的时候，并不是肺咳嗽， 而是觉得胸中有痰，通过咳嗽把它们出来
大光明云 14:26:55
一旦咳出后，就不会持续的咳嗽不已， 或者我们干脆把这个叫做痰多的吐痰
大光明云 14:27:55
那么你也可以理解为这个脾胃之痰上壅，间接地影响了肺气的宣降作用
大光明云 14:28:10
所以化这个脾胃之痰，为治疗的根本
大光明云 14:28:16
我们看看方子
大光明云 14:28:36
二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅）
大光明云 14:29:12
二陈汤的方子：陈皮，半夏，茯苓，炙甘草，本身就是去脾胃痰的方剂。
大光明云 14:29:38
陈皮，半夏都属于温燥药
大光明云 14:29:52
所以这个痰是比较白稀的
大光明云 14:30:15
因此后面+姜也没什么问题
大光明云 14:30:24
关键这个乌梅
大光明云 14:30:44
按古代讲，它是收涩的药物，
大光明云 14:30:52
凡收涩不利于痰湿
大光明云 14:31:22
而收涩的，有的时候，对于咳嗽不已，不能停止的，有间接的缓解作用。
大光明云 14:31:51
现代医理研究，认为乌梅多为柠檬酸类物质
大光明云 14:32:17
一方面具有酸收的作用，另一方面，却没有敛邪气的作用。
大光明云 14:32:41
所以，这个固涩药大家要注意一下。
大光明云 14:33:21
（二） 痰热壅肺
[证候] 咳嗽，或气促，或喉中有痰声，痰多色黄，质粘稠，咯痰不爽，或痰中带血，或咯痰有腥味，胸胁胀满，咳时引痛，或有身热面赤，口渴欲饮，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
[证候分析] 痰热壅肺，肺失清肃，故咳嗽气促，痰多色黄，质粘稠，咯痰不爽。痰热郁蒸，则咯痰有腥味。热伤肺络，则胸胁胀满，咳时引痛，痰中带血。肺热内郁，灼伤津液，则身热面赤，口渴欲饮。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，为痰热之征。
[治法] 清热化痰。
[方药] 清金化痰汤（黄芩、山栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、瓜蒌皮、橘红、茯苓、甘草）加减。若痰稠如脓而腥臭，加鱼腥草、薏苡仁、冬瓜仁。胸满咳逆而痰涌者，加葶苈子。痰热伤津，加天花粉、天冬等。
[针灸治疗] 可选取合谷、大椎、丰隆、鱼际、肺俞，用泻法。
大光明云 14:33:32
刚才讲的那个是 白稀痰
大光明云 14:33:48
那么这个则是热粘滞之痰。
大光明云 14:34:37
它的病因，与久食肥甘辛辣，影响脾的运化郁而化热所来
大光明云 14:35:03
高胆固醇证也有这种痰的特征
大光明云 14:36:00
那么由于油腻，它阻碍肺窍，引发的咳嗽会，咳而不爽，就是不透亮， 憋闷的意思
大光明云 14:36:54
咳嗽的时候，会面胀而赤， 甚至咳而能听到肺胸腔的共鸣
大光明云 14:37:55
渴，欲饮，饮后仍渴，因为被油腻住了，导致津液不能有效的濡养机体
大光明云 14:38:13
我们看看用药
大光明云 14:38:25
清金化痰汤（黄芩、山栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、瓜蒌皮、橘红、茯苓、甘草）加减
大光明云 14:39:01
黄芩，栀子，知母，用于清热。
大光明云 14:39:28
麦冬，知母滋阴；瓜蒌皮，润而化痰。
大光明云 14:40:24
桑白皮化痰降气， 茯苓利水（燥热痰，没必要用茯苓），橘红–燥热而化痰降气（可以考虑不用）。
大光明云 14:40:45
如果这个痰是肥腻所来，这个方子不会太管用
大光明云 14:41:47
应该在这些药的基础上+丹参，山楂，红曲米，以消油腻之积滞
大光明云 14:42:17
（三） 肝火犯肺
[证候] 气逆则咳，咳嗽阵作，痰粘难咯，面红咽干，口干口苦，咳引胸胁作痛，舌苔薄黄少津，脉弦数。
[证候分析] 肝失条达，郁而化火，肝火犯肺，肺失清肃，自觉气逆于喉而咳嗽阵作；肝火上炎，灼伤津液，故咳则面红咽干，口干口苦，痰粘难咯。胁肋为肝经循行部位，故咳引胸胁作痛。舌苔薄黄少津，脉弦数，为肝火犯肺津亏之象。
[治法] 清肝降火，泻肺止咳。
[方药] 泻白散（桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米）合黛蛤散（青黛、海蛤壳）加山栀子、黄芩、花粉等。若心烦少寐，口舌生疮，咳嗽不已加川连，竹叶以清心火。
[针灸治疗] 可选取肺俞、肝俞、经渠、太冲，用泻法。
大光明云 14:43:13
肝火犯肺，如果仅仅是火犯而不是气犯，还好说，只是清肝火就可以了
大光明云 14:44:17
这种肝火通常是肝脉不盛，只是火郁， 那么你用清火药之黄芩，龙胆草，虎杖+补肝血药，就可以消这个肝火。
大光明云 14:44:40
如果是肝火犯肺+肝气上冲的，则需要镇肝熄火
大光明云 14:45:06
肝火的舌是两边发红，其它正常。
大光明云 14:45:39
口干苦，两胁不舒，脉弦，是它的典型症状
大光明云 14:45:52
痰粘难咳的，都是火烁的结果。
大光明云 14:46:08
我们分析一下方子
大光明云 14:46:24
泻白散（桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米）合黛蛤散（青黛、海蛤壳）加山栀子、黄芩、花粉等。若心烦少寐，口舌生疮，咳嗽不已加川连，竹叶以清心火。
大光明云 14:48:04
桑白皮降肺气，黛蛤散清肝火，山栀子，黄芩， 清肝火，当然你也可以加川楝子，龙胆草。
大光明云 14:48:23
从这个方子看，疏肝的柴胡一点都没有，
大光明云 14:48:39
不是两胁不舒吗，为什么不用柴胡
大光明云 14:49:55
柴胡气上行，咳嗽已经是肺受到了肝火的干扰了， 咳嗽自身就有升气的作用，柴胡助肝气上行，岂能以上行的肝气，再去给已经咳嗽的肺去助力。
大光明云 14:50:24
如果肝火加肝气上冲的，这个一般是肝阳上亢
大光明云 14:50:38
所谓的高血压证，有兼咳嗽的
大光明云 14:50:59
这个时候，你不仅仅要降肺气，而且要镇肝气
大光明云 14:51:23
用赭石，磁石，来解决这种肝气上逆挟火的病证。
玉米 14:51:25
这么说柴胡气上行反而干扰肺气下降
大光明云 14:51:36
是的
大光明云 14:51:47
柴胡，升脉，一般来讲，都不利于咳嗽
大光明云 14:52:03
人参，黄芪，也是具有升的作用
玉米 14:52:03
让咳嗽变厉害啦
大光明云 14:52:11
嗯
大光明云 14:52:24
（四）气虚咳嗽
[证候] 咳嗽咯痰清稀，面色zaozi002白，气短懒言，声音低微，喜温畏寒，自汗，容易感冒，舌质淡嫩，脉虚弱。
[证候分析] 肺气亏虚，肃降失司，故咳嗽，咯痰清稀，面色zaozi002白，气短懒言，声音低微。肺气不足，卫外不固，则畏寒，汗出，易患感冒。舌淡，脉虚弱，均为肺气虚弱之象。
[治法] 益气固表，止嗽除痰。
[方药] 六君子汤（人参、炙甘草、茯苓、白术、陈皮、制半夏）合玉屏风散（黄芪、白术、防风）加减。痰多咳逆，加厚朴、杏仁。
[针灸治疗] 可选取肺俞、膻中、太渊、膏肓、足三里，用补法。
玉米 14:52:32
有道理
大光明云 14:52:56
气虚咳嗽，指的是肺气虚，肺脏自身的扩收作用力不够，
大光明云 14:53:17
所以，你以补肺气为主，兼加点升降药
大光明云 14:53:33
[方药] 六君子汤（人参、炙甘草、茯苓、白术、陈皮、制半夏）合玉屏风散（黄芪、白术、防风）加减。痰多咳逆，加厚朴、杏仁。
大光明云 14:54:33
四君子汤，参苓术草+陈皮，半夏=六君子汤。
大光明云 14:55:04
我们看看这个就是个补气药，补肺，脾，然后加陈皮半夏降中焦的胃气。
大光明云 14:55:14
一个调畅气机的药
大光明云 14:56:08
那么你也可以在用这些补药的基础上，+紫苏叶，荆芥以宣肺，+加杏仁，苏子，以降肺气。
大光明云 14:56:51
这些所加的宣降药，不能多，因为气虚为本，后面的药只能是少量的引导药而已 。
大光明云 14:57:10
（五）阴虚咳嗽
[证候] 干咳无痰，或痰少而粘，或咳痰带血，咽干声嘶，五心烦热，午后潮热，舌红少津，苔薄，脉细无力或细数。
[证候分析] 肺阴亏虚，肺失濡润，宣降失常，故干咳或痰少而粘，咽干声嘶。阴虚生内热，故午后潮热，五心烦热。热伤络脉，则痰中带血。舌红，脉细而数，乃阴虚火旺之象。
[治法] 养阴清热，润肺止咳。
[方药] 百合固金汤（生地黄、熟地黄、麦冬、贝母、百合、当归、炒芍药、甘草、玄参、桔梗）加减。口渴甚，加沙参，天冬、天花粉等。咯血者，加白及、侧柏叶等。
[针灸治疗] 可选取肺俞、膏肓、足三里、孔最、太溪、阴郄，用补法。
大光明云 14:57:28
阴虚咳嗽，与我们前面的说的燥热咳嗽相似
大光明云 14:57:45
不过这个阴虚是内伤，燥热是外感。
大光明云 14:58:01
但治疗原理相同，都是津液，阴血亏损的病因。
大光明云 14:58:35
我们在学习脏腑辨证的时候，就哟肺阴虚证
大光明云 14:58:43
这里讲的原理，不过是重复
大光明云 14:59:03
凡阴虚证，五心烦热，夜间尤甚，脉细数
大光明云 14:59:08
这个是主证
大光明云 15:00:25
肺阴虚，咳嗽，少痰，火旺咽喉咳少量的血，发音干涩
大光明云 15:01:40
那么肝阴虚，就是肝系的什么眼干涩，筋爪屈伸不利，月经量少等
大光明云 15:02:04
心阴虚，则伴随失眠，难以入睡，睡中易醒，心悸等
大光明云 15:02:23
肾阴虚，则小便短赤，腰膝酸软，耳聋耳鸣等
大光明云 15:02:48
这些都是常识，都应该随时从脑中提炼出来， 根本不应该再去翻书
大光明云 15:03:02
方药] 百合固金汤（生地黄、熟地黄、麦冬、贝母、百合、当归、炒芍药、甘草、玄参、桔梗）加减。口渴甚，加沙参，天冬、天花粉等。咯血者，加白及、侧柏叶等。
大光明云 15:03:39
生地，麦冬，百合，贝母，芍药，玄参—–这些都是凉性滋阴药。
大光明云 15:03:52
熟地，当归性温，不可多用。
大光明云 15:04:30
生甘草滋阴止咳， 桔梗开胸利咽。
大光明云 15:05:23
肺阴虚，肺系的右寸脉必然细数。
大光明云 15:05:35
因此补血凉血补气为治疗方法
大光明云 15:05:47
此方的补气药不是很明显
大光明云 15:06:14
麦冬，天冬，太子参，凉性的补气药应该用些
大光明云 15:06:25
潞党参也好，
大光明云 15:06:45
它是凉而补，相当于西洋参的作用，还有白参也可以
大光明云 15:07:46
但白参升力强，所以你还要用强化降肺气的药，如桑白皮，牛蒡，来反佐之。
大光明云 15:08:13
总之既要补，又要宣，又要降。
大光明云 15:08:26
今天到这里