大光明云内科学讲义之二-内伤发热

2018-01-09
大光明云 10:52:24
今天我们学习内伤发热
大光明云 10:53:22
内伤就是指脏腑气血虚损，或者失调引发的病证。伴随着发热的就叫做内伤发热。
大光明云 10:54:38
虚损我们知道就是虚证
大光明云 10:54:54
失调–就是指实证的发热
大光明云 10:55:20
叫内伤也常用于区别外感。
大光明云 10:55:44
从病因病机上讲有
大光明云 10:56:00
1 阴精亏虚
大光明云 10:56:16
阴虚则火旺我们已经知道了
大光明云 10:56:48
那么精虚呢？精虚偏于阴亏的，就火旺。
大光明云 10:57:06
精虚偏于阳亏的，就偏冷。
大光明云 10:57:22
所以，精虚是可以有所偏颇的虚。
大光明云 11:00:07
阴虚的虚火，往往在晚上表现明显，我们说趋近与晚上，阴气来复，为什么此类病人反热呢， 因为卫气在晚上，由于你睡觉的原因，卫行于体内，脉外；卫本属阳，阳入于里，合并阴虚阳热，那么卫阳热+阴虚热>傍晚7-11点的寒气，体现在晚上发热。
大光明云 11:01:01
过12点后，寒气加重，此时可以抵抗阴虚发热，则这类病人往往在后半夜，开始感觉凉而能开始入睡 。
大光明云 11:02:48
2 中气不足
大光明云 11:03:09
我们讲中气不足，即所谓的脾胃气虚
大光明云 11:03:46
一般来讲，气虚体现寒冷的感觉，因为气具有温煦的作用，这里却体现出热来，那么是什么原因呢
玉米 11:04:20
中气是说中脉之气吗？一直没没明白中气指的是什么气？
大光明云 11:04:36
中焦的泛指脾胃的气
大光明云 11:04:43
胃气主腐熟
大光明云 11:04:48
脾气主运化
大光明云 11:05:07
中气虚，指的是气血生化之功能降低
玉米 11:06:19
哦，实际就是生命特征降低
大光明云 11:06:31
人体的中气，脾的升清作用，体现在形成卫气，提供四肢能量，
大光明云 11:06:45
胃主要是腐熟后，形成水谷精微
大光明云 11:07:19
中焦为大本营，徐徐地向上，上外散布 气血
大光明云 11:08:38
一旦中焦的气虚了，开始的时候，由于汗出，或者素喜寒凉，
大光明云 11:09:11
导致外卫的气仍然在作用，而中焦的气亏虚，形成了塌陷的状态。
大光明云 11:09:47
这个叫做虚阳外越。
玉米 11:10:07
皮肤没有弹性，是不是也说明中焦的气虚了？
大光明云 11:10:13
病人可以体现，面红，发热，出汗。
大光明云 11:10:34
但中焦确实畏寒凉，喜热。
玉米 11:10:40
年纪大后，皮肤没有弹性，是不是也说明中焦的气虚了？
大光明云 11:10:47
是啊
大光明云 11:10:57
中焦是气血生化之源
大光明云 11:11:53
一方面，外门体现热的感觉，容易出汗，一方面内在的要是吃点寒凉的食物，肚子痛，腹泻。
大光明云 11:12:33
这有点像火包寒
大光明云 11:12:44
但这个虚寒之中焦的气虚所导致的
大光明云 11:12:56
那么还有上热下寒的阳虚发热证
大光明云 11:14:51
阳虚发热，一般指的是下焦的肾阳不足， 上面的浮热不能潜下来，导致腰膝冰冷，小便清长。而上面的面红耳赤，两颧骨发红，甚则发热。
大光明云 11:15:09
这个也叫真寒假热。
大光明云 11:15:25
中气不足的发热，叫做里寒外热
大光明云 11:15:50
也叫气虚发热
大光明云 11:17:00
虚证的发热有，阴虚发热，精虚发热，气虚发热，阳虚发热，血虚发热。
大光明云 11:17:50
而通常的阳虚，气虚，血虚是体现寒的表现的
大光明云 11:18:29
这里它们发热是指“不相协调”导致的发热
大光明云 11:19:04
如中气不足的发热，是外热-里相对的虚寒
大光明云 11:19:48
阳虚发热–在气虚发热的基础上，出现上外浮阳热，内下焦虚寒明显的病症。
大光明云 11:20:26
而血虚发热–一般指的是脉细，发热常发于白天，并不是前半夜。
大光明云 11:20:46
如果是前半夜发热明显+脉细的话，则成了阴虚发热。
大光明云 11:22:18
血虚发热的原理是什么呢？ 教科书讲“血虚不能配阳”为病机。
大光明云 11:23:29
但就脾经讲，脾虚可以引发血虚，因为脾胃气血生化之源，由于脾虚引发血虚，而另一方面呢，如果病人素体秉性易怒，发火。
大光明云 11:23:40
这就形成了血虚+肝火。
大光明云 11:24:43
这是两脏之间比较而说
大光明云 11:25:39
而但就单脏来讲， 比如说，肝脏，如果阳亢，而肝血不足的，那么一方面肝血不足，一方面肝阳上亢会产生热证。
大光明云 11:26:10
这种热证持续下去，消烁肝血，则可以转化为肝阴虚。
大光明云 11:26:56
所以，内伤发热，可能不按我们通常所讲的脏腑辨证寒热表现。
大光明云 11:30:38
通常发生的是内，外，上，下，不同脏腑的寒热错杂的病症
大光明云 11:32:00
内伤实证发热的病证有
大光明云 11:32:11
肝郁发热
大光明云 11:33:14
主要的致病原因是，情志抑郁，肝气不能调达，气郁于内，郁而化火导致发热。
大光明云 11:34:14
什么叫做肝气的疏发调达，它是有序的沿身体两侧，以左为主，兼右的有序的徐徐上升的运动
大光明云 11:34:54
如果这个上行的运动受情绪的影响而下降，则气堆积在两胁之处。
大光明云 11:35:21
必降影响中焦的气机运动，即脾升胃降的运动
大光明云 11:35:44
整个中焦运动的呆滞，则会郁而化热。
大光明云 11:36:11
这个叫做“实郁”热
大光明云 11:37:14
如果肝脉细弱的，也导致相似的病症，这个叫做“虚郁”热。这叫因虚而导致疏泄力不足，而致郁。
大光明云 11:38:04
4 瘀血内阻发热
大光明云 11:40:46
瘀血，顾名思义脉道被血所瘀，一方面气推动血要运行，一方面有障碍，二者撞击，则生热，气属阳，在血的补养下，构成平衡，那么现在血瘀，导致需要血的地方不足，而阳气能过，因此体现出热来。
大光明云 11:41:50
5 内湿发热
大光明云 11:44:24
这个是饮食问题， 不节或者过食不当，导致痰湿内壅盛，脾不键运，久而发热
大光明云 11:44:58
怎么个久？ 你有痰湿，吃绿豆，冷饮，久了也不会发热
大光明云 11:45:25
而是在有湿邪的情形下，吃麻辣烫，辛辣食物，就会发湿热。
大光明云 11:46:30
6 食积发热：过食油腻，导致了胃的腐熟功能，脾的运化功能被抑制，而发食物的腐臭的热气
大光明云 11:46:57
前面我们说了，中气不足的发热，指的是外热里虚 。
大光明云 11:47:32
那么这个中气不足的发热，还可以表现在食积发热上。这个叫做虚积发热、
大光明云 11:48:06
好，现在几种常见的内伤虚实发热的病机解释完了
大光明云 11:48:15
下面我们看看具体的教材内容
大光明云 11:48:59
一、阴虚发热
[证候] 午后潮热或夜间发热，五心烦热，轻者不觉发热，只感面部灼热，颧红，盗汗，口燥咽干，或见眩晕失眠，舌质红少苔，脉细数。
[证候分析] 由于阴液亏虚，内热自盛，且午后或夜间阴气当令，阳来入阴，阴虚不能制阳，则阳气偏旺，故发热，或午后潮热或夜间发热，五心烦热。虚热内蒸，迫津外泄而盗汗。虚热上浮则两颧潮红。阴虚失于濡润，故口燥咽干。阴虚阳亢，虚火上扰，故失眠，眩晕。舌质红少苔，脉细数，乃属阴虚内热之象。
[治法] 滋阴清热。
[方药] 清骨散（银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草）。阴虚较甚加生地、玄参以助滋阴清热。若发热伴头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白无华，舌淡，脉细弱者，为血虚发热，用归脾汤（人参、白术、黄芪、炙甘草、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜）加首乌、熟地、银柴胡、白薇等。
[针灸治疗] 可选用三阴交、太溪、复溜、大椎，用补泻兼施法。
大光明云 11:52:02
在脏腑辨证中，我们谈了多种的阴虚，心阴虚，肝阴虚，肾阴虚，肺阴虚。
大光明云 11:52:08
有相应的方剂
大光明云 11:52:28
对于这里讲的阴虚发热，是泛泛而讲的
大光明云 11:54:12
不过从方子上讲，这个清骨散的力道是比较强的
大光明云 11:56:14
血虚的发热多为低热， 唇甲色淡，面色萎黄不华；兼见头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁。舌质淡，脉细弱
大光明云 11:56:37
从上面的方子看，他用的是归脾汤
大光明云 11:56:48
治疗的心血虚病症
大光明云 11:58:41
那么后面用了银柴胡，和白薇，这是清虚热的药物
大光明云 11:59:30
二、气虚发热
[证候] 发热以上午为常见，劳倦即复发或加重，伴有声低气短，倦怠乏力，饮食少味，或兼恶风自汗，舌质淡，边尖有齿痕，舌苔薄，脉大无力。
[证候分析] 气虚发热多由脾胃气虚所引起。李杲《脾胃论》中指出：它是由于“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”（阴火：离位的相火）而发热。上午阳气初生而未盛，故以上午常见，且劳则气耗，故劳倦则复发或加重。脾胃虚弱，运化失职，则饮食乏味，声低气短。脾主四肢，气虚则肢体乏力。气虚卫外不固则恶风、自汗。舌质淡舌苔薄，边尖齿痕，脉大无力，皆属气虚之象。
[治法] 甘温除热。
[方药] 补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）。若进而发展为阳气虚衰，虚阳外越，则热而形寒，面色zaozi002白，汗出肢冷，腰酸便溏，舌质淡，脉沉细而微，或浮大无根，用参附汤（人参、熟附子）。
[针灸治疗] 可选用脾俞、胃俞、气海、合谷、尺泽，用补泻兼施法。
【管理员】孤狼啸月 11:59:47

大光明云 12:00:58

大光明云 12:01:40
从上面的气虚发热的病机来讲，就是身体外放的趋势大，而守中的能量不足。
浙江-和小禾(2324801469) 12:02:29

大光明云 12:02:30
气常越于外，中空
大光明云 12:03:56
气为阳，常鼓越于外，则泄露而易于出汗；中焦气虚不足，常被外越的气势所凌夺，导致更加的中焦空虚。
大光明云 12:05:08
所以，中虚是根本，大补中为治疗之本。
大光明云 12:05:34
补中益气汤，建中汤都可以使用。
大光明云 12:06:34
炙甘草，大枣，饴糖，应该倍用。
大光明云 12:07:26
三、肝郁发热
[证候] 发热不甚，或午后低热，常随情绪波动而起伏，抑郁不欢，喜叹息，或烦燥易怒，或兼胸胁胀痛，口苦咽干，泛恶欲呕，或妇女月经不调，舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦细数。
[证候分析] 情志不畅,肝失疏泄，肝气郁滞，郁久化热，故出现发热，或午后低热。因情志所伤，故发热随情绪波动而起伏。肝气郁结，疏泄失常，故抑郁不欢，胸胁胀痛。肝气郁结，则血行不畅，故见妇女月经不调。叹气则气机暂得舒畅，故喜叹息。肝火上扰心神，故烦燥易怒。肝火烁津，则口苦咽干。肝气犯胃，胃失和降，则泛恶欲呕。舌质淡红，舌苔薄黄，脉象弦细数，为肝郁化火之象。
[治法] 舒肝解郁，清肝泻热。
[方药] 丹栀逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙草、薄荷、煨姜、丹皮、山栀）加减。发热甚，加黄芩、地骨皮、白薇。胸胁胀痛明显，加青皮、郁金、香附。妇女月经不调，加益母草、泽兰。
[针灸治疗] 可选用行间、侠溪、风池、大椎、曲池、内关，用泻法。
大光明云 12:09:11
肝气郁于两胁，干扰了中焦的运行，当疏肝升脾降胃，构成了中焦的气机升降平衡
大光明云 12:09:32
我们看看这个丹栀逍遥散
大光明云 12:10:37
柴胡上行疏肝–当归，白芍补血（当归有温弊），构成了升发–酸收血的平衡，这个搭配解决了肝郁的问题。
大光明云 12:11:27
白术–茯苓，上燥行而健脾，下利水而健脾，构成了升脾降浊阴的平衡。
大光明云 12:12:26
炙甘草和中， 煨姜暖中，以防凉药伤脾之嫌。
大光明云 12:13:23
薄荷清少阳之热，丹皮凉血之热，栀子解心胸之郁热而利小便。
大光明云 12:14:25
所以，在重新的配置一下：柴胡，薄荷–当归，白芍，丹皮。 既疏气又补血凉血
大光明云 12:15:01
这个基本的疏肝补血凉血解郁的方子
大光明云 12:15:36
那么临床化裁呢，如果病人出现，两胁不舒，呕吐，恶心呢
大光明云 12:16:01
这说明肝郁的问题， 干扰到了胃气的肃降了，
大光明云 12:16:10
大便不通的，可以加大黄
大光明云 12:16:46
中焦满闷的，可以加清水半夏，桑白皮等。
大光明云 12:17:08
依据于症的表现，用药变化多端。
大光明云 12:17:33
四、瘀血发热
[证候] 发热或潮热，胁腹刺痛，拒按，痛有定处，甚则面色黯黑，肌肤甲错，烦躁不安或如狂，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦或涩。
[证候分析] 凡离经之血停滞在内，或气郁日久而血瘀，或经络损伤，或因疮疡气血凝结，瘀久而化热。瘀热互结则见潮热。瘀热停于脉络，气血阻滞，故胁腹刺痛。气血不能上荣于面与外达肌肤，故见面色黯黑，肌肤甲错。瘀热内扰心神，故烦躁不安甚或如狂。舌质紫暗，瘀斑，脉沉弦或涩，皆为瘀血内阻之象。
[治法] 活血化瘀，理气通络。
[方药] 桃仁承气汤（桃仁、桂枝、甘草、大黄、芒硝）。若妇女月经始来，或恶露不下，瘀血发热，原方减芒硝，加蒲黄、五灵脂、红花、香附、柴胡。若因疮疡发热，原方减桂枝，加丹皮、红花、蒲公英、野菊花；若妇女因月经闭止，肌肤甲错，原方可加水蛭、三棱。
[针灸治疗] 可选用血海、膈俞、中冲、阳陵泉、人中、神门，用泻法。
大光明云 12:18:09
瘀血–通常的表现就是刺痛
大光明云 12:18:21
妇科的子宫瘀血，没有这个刺痛的感觉
大光明云 12:18:39
但舌象一般来讲是 暗紫，瘀斑的
大光明云 12:21:08
这里的瘀血发热的举例指的是，两胁腹部的刺痛，说明瘀血集结在这个位置上。 那么具体表现还有烦躁不安，如狂。脉沉弦涩而不虚，所以可以用下瘀血法
大光明云 12:21:38
从用药来讲，这个桃仁承气汤，是个名方
大光明云 12:23:14
用药之妙，妙在这个桂枝上
大光明云 12:25:01
桂枝一般我们讲，它辛温通阳， 气势上而外托，偕同姜枣勺甘草具有重建卫气之功
大光明云 12:26:17
但就桂枝的辛温通阳，这个辛比较于荆芥，防风，羌活之辛味，为其色红，因此具有动血的功能
大光明云 12:26:52
所谓的“动血”，就是促进激荡血运动的功能，活血的功能。
大光明云 12:27:33
与一般的活血药，如桃仁，红花不同，因为它辛，所以主动
大光明云 12:28:52
桂枝的温，对于血瘀发热的热不利，但在寒药的大黄，芒硝的作用下，其温力可以被屏蔽，而取其“动血”力来治疗。
大光明云 12:32:00
方中解释疮疡发热，去桂枝，疮疡发热，皮肤表也热盛，桂枝祛表，一般对于有疮疡病的，禁用桂枝。但你要是用桂枝3克，大黄50克，芒硝20克，这个桂枝对于疮疡病的副作用有多少是值得思考的
大光明云 12:32:36
但就疮疡并来讲，不用桂枝是正常的，但此处讲的是，瘀血+疮疡的。
大光明云 12:33:39
疮疡，酒客（刚喝完酒）一般都忌用桂枝。
大光明云 12:34:05
五、湿阻发热
[证候] 发热不甚，午后明显，热难速已，或身热不扬，胸闷脘痞，头重如裹，身重而累，不欲饮食，渴而不欲饮，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
[证候分析] 湿邪内生，郁而化热，故见发热。湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故出现午后发热明显。湿性粘滞，故热难速已，或身热不扬。湿邪蒙蔽清窍，故头重如裹。湿邪阻滞气机，则胸闷脘痞，身重而累。湿阻中焦，脾失健运，故不欲饮食。湿停于内，故渴而不欲饮。湿热停滞肠道，则大便不爽。舌红苔黄腻、脉濡数，为湿郁化热之象。
[治法] 宣畅气机，清热化湿。
[方药] 三仁汤（杏仁、白蔻仁、苡仁、半夏、厚朴、通草、淡竹叶、滑石）加减。头重如裹，加白芷、藁本。胸闷脘痞，加佩兰、苍术、郁金、陈皮。
[针灸治疗] 可选取合谷、大椎、丰隆、内关、公孙、足三里，用泻法。
大光明云 12:35:43
湿邪蕴于体内，人的心情是烦闷的，说疼，哪里都没有， 身体重重的，懒懒的，遇事也提不起精神，大便粘便池子，
大光明云 12:36:20
这都是过吃肥甘，加喝酒所来的
大光明云 12:37:01
所以要宣畅气机，把湿邪导引出去
大光明云 12:37:30
这个三仁汤的第一要药就是这个滑石。
大光明云 12:37:48
不用滑石，这个药效发挥不出来
大光明云 12:40:40
滑石性寒，质密，而重；质密则占位，捣湿热邪之窟窿，性寒则清热，服之令人有清肃清心之感。
大光明云 12:41:16
为善力小便，导热从小便而出，对于虚寒而小便清频者不利。
大光明云 12:42:26
其它的药都是燥湿，化痰，通利的药， 这些个药物组成，构成了组方的作用，共凑清热之功。
大光明云 12:42:41
清湿热
大光明云 12:43:32
六，阳虚发热
大光明云 12:45:23
发热，面赤而欲近衣被，形寒胀冷，四肢不温，或者下肢常冷。 或有腰膝酸痛， 五更泻，小便不利；
大光明云 12:46:17
舌淡胖，或有齿痕，苔白腻，脉沉细而弱，或者浮大无力。
大光明云 12:47:22
治疗用药，内科学举例说用金匮肾气丸，
大光明云 12:47:48
我们说金匮肾气丸中有，丹皮，泽泻的下寒药
大光明云 12:48:51
本以上有浮阳外越，下已极寒；为收浮阳，下焦应该尽可能的大热才是，岂能寒之
大光明云 12:49:10
右归丸可以使用
大光明云 12:49:14
或者白通汤
大光明云 12:50:07
或者自己拟方，在姜附桂的基础上，大补下焦，上则以龙骨，牡蛎潜之。
大光明云 12:50:37
上热下寒证常见
大光明云 12:50:55
有一般的轻证，有重证少阴证
大光明云 12:53:29
一般的轻证，你就用轻剂量的组方； 以龙骨，牡蛎，潜阳；如果上热兼见外感热毒的，入咽喉肿痛的，可以兼用黄芩，连翘等；中下二焦的，则用干姜，肉桂，巴戟天，淫羊藿，枸杞，沙苑子，桑葚子等，在温补中下二焦。
大光明云 12:53:49
像我们以前学的那个个泻心汤证
大光明云 12:54:55
其中的黄芩，黄连+干姜，
大光明云 12:55:28
这是对于上焦热，中寒病症的协调治疗
大光明云 12:56:20
这种寒热搭配用药最有意思，当常研究这类的用法，以后可以治疗大病。
大光明云 12:57:16
柴胡汤，黄芩–生姜
大光明云 12:58:19
附子泻心汤. 大黄、黄连、黄芩–附子
大光明云 12:59:11
今天到这里