大光明云内科学讲义之十九-消渴

2018-02-03
大光明云08:39:42
今天学习消渴
大光明云08:40:02
消渴是古代的一个病名
大光明云08:40:34
它以：多饮，多食，多尿，身体消瘦为特点
大光明云08:42:21
也称“消瘅”、“消中”、“膈消”、“肺消”等。
大光明云08:42:58
现代医学的糖尿病，也具有三多的特点
大光明云08:43:13
而身体消瘦则很少，也按消渴病看待
大光明云08:43:20
所以消渴病不=糖尿病
大光明云08:59:54
引发消渴病的原因是过食肥甘； 情志郁结，肾虚亦是表现之一
大光明云09:01:49
消渴病的病理与肺，胃，肝，肾直接相关
大光明云09:02:39
肺有燥热，燥伤阴而口渴，饮大量水，却不解渴，说明伤阴比较严重。
大光明云09:03:15
燥火上沿，鼓动胃火，而食欲偏盛，能吃。
大光明云09:03:57
肝阳上亢–助火上炎，影响睡眠而阴血暗耗。
大光明云09:04:57
肝风内动，风火煽动，伤阴而头晕眼花，筋腱紧绷
大光明云09:06:41
肺阴被伤，肺火壅盛，干扰肺的有序通降；肾气亏损，气化失司，引发尿液频多。
大光明云09:06:56
还有个脾的运化问题
大光明云09:08:47
既然讲引发消渴的原因有过食肥甘，那么必然会影响脾的运化
大光明云09:09:30
而燥火，阴虚，内风，阳亢，必然影响到心，所以睡眠亦受到影响
大光明云09:09:48
可以说，五脏都参与了病变
大光明云09:10:28
挑其主要的，则以，肝，肺，肾，为主要的病变原因
大光明云09:23:05
一、上消（肺热津伤）
[证候] 烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌红苔黄，脉洪数。
[证候分析] 肺热炽盛，耗伤津液，故口干舌燥，烦渴多饮。燥热伤肺，肺失治节，水不化津
，直趋下行，则尿频量多。舌红、苔黄、脉洪数是内热炽盛之征。
[治法] 清热润肺，生津止渴。
[方药] 消渴方（花粉末、黄连末、生地汁、藕汁、人乳汁、姜汁、蜂蜜）治疗。若烦渴不止
、小便频数、脉洪无力乃肺肾气阴两虚，可加天冬、麦冬、党参。若烦渴引饮、舌苔黄燥、脉洪大，
为肺胃炽热，气阴两伤，可加党参、石膏、知母。
[针灸治疗] 可选取少府、心俞、太渊、肺俞、脾俞，用泻法。
大光明云09:25:01
肺热津伤–这个热是很热的，津液受到损伤后，体现的就是燥，就是渴，一方面热盛，一方面渴极，
所以治疗上一定是清热润燥止渴
大光明云09:25:52
那么下面用的这个消渴方，理论上可以，治疗方向没错，但力度不够
大光明云09:26:25
应该加生石膏，芒硝，全瓜蒌，否则那个热消不除，渴也不会止住。
大光明云09:27:22
二、中消（胃热炽盛）
[证候] 消谷善饥，口干欲饮，大便秘结，形体消瘦，舌苔黄燥，脉滑实有力。
[证候分析] 胃火炽盛，腐熟水谷力强，故见消谷善饥。火热灼耗胃津，致口干欲饮。津枯肠
燥，传导失职，则大便秘结。水谷精微受损，生化乏源，肌肉失养，故形体消瘦。舌苔黄燥、脉滑实
有力是胃热炽盛之象。
[治法] 清胃泻火，养阴生津。
[方药] 玉女煎（石膏、熟地黄、知母、麦冬、牛膝）加黄连、山栀子。大便秘结者，加玄参
以清热生津通便。
[针灸治疗] 可选取内庭、三阴交、胃俞、脾俞，用泻法。
大光明云09:28:05
能饮，能吃，属于中消。
大光明云09:28:18
能饮，能吃，要是能化，就不是消渴病
大光明云09:29:18
能化，说明吃进去的东西，脾的运化好，分配的好，糟粕也能被及时排除
大光明云09:29:51
如果说，这边能吃，那边便秘，舌苔厚，那就是能吃而堆积
大光明云09:30:08
胃火是形成能吃的动力
大光明云09:30:34
你一方面要清胃火，一方面要加群传导。
大光明云09:31:05
因此清胃泄火，养阴为治则
大光明云09:31:28
我们看看这个玉女煎
大光明云09:45:05
石膏，知母是白虎汤的主要成分， 尽管叫白虎汤，你要是在秋冬季服用， 它的功能很强
大光明云09:45:24
你要是在春夏季服用，主要就很差
大光明云09:45:38
春夏季气主升
大光明云09:46:14
如果你的目的是清阳明经热还好，但春夏季也应加倍
大光明云09:47:02
如果要+大黄，来兼通腑实， 夏季也没那么容易
大光明云09:47:54
这个方子中，熟地养阴，麦冬养阴，牛膝引血，引火下行。
大光明云09:48:21
主要是引火下行，目的是把相火下引归元
大光明云09:49:01
这样一方面清了邪火，一方面引火归元 ，在补阴就可以很好的平息胃热
大光明云09:49:21
但这仍然是，轻病型的。
大光明云09:49:37
三、下消
（一） 肾阴亏虚
[证候] 尿频量多，混浊如脂，或尿有甜味，口干舌燥，腰膝酸软，头昏耳鸣，或皮肤干燥瘙
痒，舌红，脉沉细数。
[证候分析] 肾阴亏损，固摄失常，气化失司，津液直趋下行，故尿频量多；水谷精微下泄，
故小便混浊如脂、或尿有甜味。腰为肾之府，肾阴亏虚，精血不足，筋脉失养，则腰膝酸软；不能上
濡清窍，则头昏耳鸣；不能营养滋润肌肤，则皮肤干燥瘙痒。阴虚生内热，故出现舌红、脉沉细数。
[治法] 滋阴固肾。
[方药] 六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、淮山药、丹皮、泽泻、茯苓）治疗。若出现烦燥、失
眠、遗精等症，为虚火偏盛，可加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、桑螵蛸。
[针灸治疗] 可选取太溪、太冲、肝俞、肾俞、脾俞、中极，用补法。
大光明云09:52:55
肾阴亏损是由于，热燥极致伤了肾阴，这个位置在肾小球那个位置上
大光明云09:54:06
作为一个肾单元，肾小球过滤动脉血，过滤不好，就出现了尿甜，混浊，那个滤网被热燥火邪所伤
大光明云09:55:08
出现皮肤瘙痒的是肝经被热燥毒所伤，血被烁津，血稠蕴发毒火，而产生痒，皮肤干燥。
大光明云10:03:01
热燥生风，肝阳上亢生风，风热是产生痒的主要原因
大光明云10:03:14
非以僵蚕，全蝎，蜈蚣止痒不可
大光明云10:04:23
所以，肾阴亏损的消渴毒热，六味地黄丸只是很平淡的一个方子，肯定治不了糖尿病，或者这个下消
的消渴
大光明云10:06:12
所以这类病人治疗，以五苓散+去内风诸药，还要+补肾阴的药。
大光明云10:06:28
（二） 阴阳两虚
[证候] 小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，甚则阳痿，
舌淡苔白，脉沉细无力。
[证候分析] 阴阳两虚，肾失固摄，气化失司，不能约束水液，精微下泄，故小便频数、混浊
如膏，甚至饮一溲一；水谷精微下注，不能薰肤充身，致面色黧黑，耳轮焦干。腰为肾之府，肾虚则
致腰膝酸软。命门火衰，宗筋弛缓，则阳痿。舌淡苔白、脉沉细无力为阴阳两虚之象。
[治法] 温阳滋肾固涩。
[方药] 《金匮》肾气丸（熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、附子、肉桂）加金
樱子、覆盆子、桑螵蛸。
[针灸治疗] 可选取太溪、太冲、肝俞、肾俞、脾俞、中极（灸）、命门（灸），用补法。
大光明云10:07:17
阴阳两虚，治命为本，已经不是消渴的热燥为主了
大光明云10:07:39
这是消渴后期的病症，治疗是补肾阴阳为主，
大光明云10:08:15
金匮肾气丸个正好是治疗这个的，一方面附子肉桂补阳， 熟地，山萸肉，淮山补阴
大光明云10:08:29
形成了阴阳双补的态势。
2018-02-05
大光明云05:11:09
今天讨论一下糖尿病
大光明云05:11:35
糖尿病是西医的一个病名，分两种类型
大光明云05:12:10
1 型为胰岛素分泌不足； 2型为胰岛素的受体障碍。
大光明云05:13:04
1型为先天性的疾病；2型则为后天发生，因此讨论亦集中于后天的这个2型糖尿病。
大光明云05:13:38
1999年，世界卫生组组定义的糖尿病的指标为
大光明云05:13:49
图片1
大光明云05:14:30
这个表是常人的血糖指标
大光明云05:14:47
如果大于这个范围，即为糖尿病 。
大光明云05:15:06
图片2
大光明云05:16:03
2型糖尿病的西医原理
大光明云05:16:35
胰腺分泌的胰岛素的数目足够，但胰岛素的受体，不接受。
大光明云05:17:49
胰岛素的作用是如同小车一个运输糖分，应该伴随着血液循环，输送到身体各处。
大光明云05:20:50
在动脉血血液中，胰岛素运送血糖，到动脉毛细血管，在毛细血管与细管外部的细胞进行交换， 卸下
糖分，细胞则释出二氧化碳，其他杂质入血液中，入静脉毛细血管，伴随着循环，经肾小球过滤，和
肺循环，排出杂质，毒素，和二氧化碳等。
大光明云05:21:22
那么，细胞吸入的糖分，进过燃烧，提供ATP能量等，用于人体的正常的生理活动
大光明云05:24:11
2型糖尿病什么地方出了毛病呢， 就是胰岛素小车，运载血糖到细胞这个位置的时候，细胞壁有个嵌
点，小车嵌入嵌点后，细胞壁应该打开，以是的血糖进入细胞，结果这个地方封闭，导致血糖不能进
入细胞，而在血液中，不停地运转，卸不下来这个糖分 。
大光明云05:24:38
这样，导致了，血液中糖分高；细胞中糖分非常低。
大光明云05:25:13
细胞中糖分低，则产生饥饿，无力的症状
大光明云06:12:51
血液中的糖分高，形成了酸性的环境，结果，容易发炎，蕴热，一派的拥堵，由壅–成热，由热–成
毒，
大光明云06:13:55
此时在饮食厚味的话，蕴热–毒+痰，形成了，热，毒，痰， 阳亢，内风，五邪夹杂的复杂的病证 。
大光明云06:18:41
西医的治疗目前仍然以较好疗效的二甲双胍为主，严重的用胰岛素
大光明云06:19:15
前面的病机说完了，下面的药理部分，以二甲双胍为例
大光明云06:19:26
本品降血糖的作用机制可能是：①促进周围组织细胞(肌肉等)对葡萄糖的利用；②抑制肝糖原异生作
用，因此降低肝糖输出；③抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，与胰岛素作用不同，即本品无促使脂肪合成的
作用，对正常人无明显降血糖作用，因此，一般不引起低血糖。
大光明云06:20:15
我们的人体，糖分多的时候，肝可以把它转化为肝糖元来储存起来
大光明云06:20:59
缺糖则释放，因此肝脏具有调节糖平衡的作用
大光明云06:21:56
所以，你看上面的作用 ，降低肝糖输出，可是总在肝里待着，时间长了，肝会肥大。
大光明云06:22:26
抑制肠壁细胞吸收葡萄糖，则可以减腹部肥胖。
大光明云06:23:01
促进肌细胞吸收糖分，则是打开细胞壁嵌点的大门
大光明云06:23:42
可惜的是，这个药只是维持，用了就可以起这些作用，不用就丧失，
大光明云06:24:13
这种药的发明，也是制药厂高兴的事，因为治愈不了，众生服用
大光明云06:24:54
不仅减肥，现在还做“长寿”药来消费
大光明云06:31:18
而胰岛素的作用，不是打开嵌点，而是把血液中的糖，转化为肝糖元， 存储在肝脏中
大光明云06:31:48
血糖过多，一部分可以成为肝糖元，另一部分，则可以转化为脂肪
大光明云06:32:41
加之饮食厚味中的不饱和脂肪酸，容易形成低密度胆固醇高的病症，就是中医讲的无形之痰的部分
大光明云06:33:01
所以，糖尿病往往带有三高
大光明云06:33:13
并发症多，就是这个原因
大光明云06:34:21
从临床观察，二甲双胍从中医的角度看，有“闭火”的作用， 郁火亦透，而它却闭火，形成红色的斑
疹
大光明云06:34:44
导致血液的循行障碍
大光明云06:35:14
形成肢体的麻，酸，以及异感
大光明云06:57:05
关于西药的认识这块，你不可能把所有的西药都尝一遍
大光明云06:57:15
那么，就要看它的副作用说明
大光明云06:57:40
从它的副作用说明上，推论出，从中医角度来认识西药
大光明云06:58:01
下面说一下，糖尿病的中医治疗
大光明云06:58:42
1 忌口是必须的，甜，腻食物一定要忌口， 不能再增加负担 。
大光明云06:59:03
关于甜食，蜂蜜，和奶酪肯定不同
大光明云06:59:32
单糖甜食可以少吃点，蜂蜜就是其中的一种
大光明云06:59:40
2 具体的治疗
大光明云07:00:07
（1）糖尿病初起，肺胃热燥型
大光明云07:01:13
白虎汤化裁： 石膏，知母，芒硝，全瓜蒌，丹皮，天花粉，梨干，百合，南沙参等。
大光明云07:01:57
初发病症，往往患者渴极，必须消这种渴极，无力的症状
大光明云07:02:13
心烦者+栀子，黄连 。
大光明云07:02:50
其中芒硝为消这种热渴的要药， 无此不能解决，
大光明云07:03:51
如果吃这个方子，出现拉肚，认为伤脾的，不要用白术，苍术类的药物，这类药上行，不利于肺胃燥
热
大光明云07:04:17
可加5克，厚朴，即可解决腹泻问题
大光明云07:05:41
中期： 肺胃燥热不减，更加现肝阳上亢，肝风内动。 同时下焦亦产生问题
大光明云07:23:50
肝阳上亢的，在上面的那个方子上，减量石膏的用量， +镇肝熄风汤
大光明云07:25:18
风动的，兼痒的，倍牛膝，加僵蚕，全蝎，蜈蚣。
大光明云07:25:30
大便不通的，加大黄，泽泻
大光明云07:26:04
小便涩痛的，+ 滑石。 白浊的+萆薢。
大光明云07:27:16
糖尿病后期：主要是气阴两虚兼燥热
大光明云07:28:57
用四黄，和四君子汤
大光明云07:29:23
四黄：黄芪， 黄精，黄连，大黄
大光明云07:29:39
补阴，清热，补气，导滞
大光明云07:30:21
以上是初，中，后 三期糖尿病的治疗方法
大光明云07:30:50
第四种，就是服用西药的，二甲双胍，格列本脲，或者打胰岛素型的
大光明云07:31:07
这类病人的寒热属性不定
大光明云07:31:22
增加药量的，会出现“寒象”
秋吉07:32:04
从中医来说糖尿病可以完全治愈吗？西医似乎只能控制，一生都要用药。
大光明云07:32:40
中医来讲，糖尿病杂证，复病太多
大光明云07:33:03
这个一方面用药，另一方面要好好的静修
大光明云07:33:22
素食，欲望少，用药勤
大光明云07:33:49
像你这样天天动脑的，影响睡眠质量 肯定不行
大光明云07:34:40
糖尿病寒象的，甚用温药，即使用温药，也应温润，忌用温燥。
大光明云07:36:16
就是说，你在用温药的时候，要加入清气轻轻滋阴的药物
大光明云07:36:41
因为它的本是，燥热阳亢内风。
大光明云07:36:54
用西药，不过是被屏蔽，压制了
大光明云07:38:01
其实我们看看今天的人患病的病种
大光明云07:39:14
过去的什么骨热， 温病的营分证，血分证已经不多了 。
大光明云07:40:57
因为西医的抗菌素的发明，国人得病都去吊瓶，所以热病表现的机会并不多
大光明云07:41:07
但不是说把热病都给治疗了
大光明云07:41:46
因为热病，有表热，里热的不同；里热又有，心火，肝火，肾火， 郁火，阳亢，内风的不同
大光明云07:42:04
不能说，你一个抗菌素把这些病都治疗了
大光明云07:42:18
但它的压制，压抑火的能力较强
大光明云07:42:42
所以，从中医的角度看待西药的抗菌素，是属于寒性的， 清热解毒的药物
大光明云07:43:53
诸火的不同，被压，兼郁滞，痰郁，食积等，变生它证症；导致了中医的治疗困难
大光明云07:44:42
一方面有西药的压制，以及引发的相应的副作用而不能减；另一方面，中药的使用上，不仅仅是治疗
本病，还要对抗西药的副作用。
大光明云07:45:03
所以，现代中医，难当。
大光明云07:46:57
关于消无形之痰的部分，鸡内金，丹参，石菖蒲，山楂，三棱，莪术，都可以考虑使用
大光明云07:47:31
其中鸡内金，丹参，山楂，消脂导瘀显著
大光明云07:48:08
三棱，莪术行气，破气力极强，你要看病人的气虚实程度
大光明云07:48:19
摸脉有力的，但可以用10-15克
大光明云07:48:26
无力的3克左右
大光明云07:48:35
或不用，直接用鸡内金就可以了
大光明云07:49:31
好了，内科病症，就讲到这里；下次开始妇科病证。