大光明云金匮要略讲义之三痉湿暍病脉证第二（二）

2018-03-16
05:01:48 大光明云
继续学习金匮
2018-03-16 05:04:12 大光明云
14 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
2018-03-16 05:05:01 大光明云
太阳病，脉浮紧，或者浮缓，总体现在脉浮，因为正邪相争的缘故。
2018-03-16 05:05:28 大光明云
如果夹杂其他内证的，则属于兼病
2018-03-16 05:05:47 大光明云
更有以脉如果不浮，就不按太阳病来论述。
2018-03-16 05:06:59 大光明云
太阳病，发热恶寒，那么这个十四条，以太阳病为提纲，当指曾经患过太阳病，但现在已经变成关节痛烦了，而且脉沉细。
2018-03-16 05:07:30 大光明云
那么他的结论是湿痹。 如同我们讲的脾虚
2018-03-16 05:07:57 大光明云
或者湿邪困脾
2018-03-16 05:08:47 大光明云
脉沉者—表示阳气的起伏力不够，湿邪重着，故脉常沉而滑。
2018-03-16 05:09:14 大光明云
至于说脉细者，当为阴寒压制脉道所致。
2018-03-16 05:10:08 大光明云
脾阳不足，则运水走小便失司，大便则起代偿性的泄水作用，故溏泄。
2018-03-16 05:10:28 大光明云
以前我们讲过，水液的代谢为，汗，大便，小便，三种方式，
2018-03-16 05:10:32 大光明云
必须平衡
2018-03-16 05:11:54 大光明云
今大便溏泄，当利小便以治之。那么这个条文，五苓散，或者苓桂术甘汤+真武汤类之类的来考虑
2018-03-16 05:12:23 大光明云
(15)湿家之為病，一身尽疼（一云疼煩），発熱，身色如熏黄也。
2018-03-16 05:13:36 大光明云
这个条文讲的是总是容易感受湿邪的人，
2018-03-16 05:13:52 大光明云
全身痛，身色黄
2018-03-16 05:15:32 大光明云
还记得我们讲中医内科学讲的黄疸吗
2018-03-16 05:16:00 大光明云
有阳疸，阴疸
2018-03-16 05:16:33 大光明云
这条文里用了发热，那么这个黄疸一定是阳疸
2018-03-16 05:18:24 大光明云
因此治疗是以清热利湿燥湿为主
2018-03-16 05:18:40 大光明云
祛黄的药为茵陈，田基黄；
2018-03-16 05:18:58 大光明云
如果是阴疸，那么用白术散之类的加茵陈
2018-03-16 05:19:21 大光明云
如果是阳疸，那么用五苓散，芩连柏之类的加茵陈
2018-03-16 05:19:55 大光明云
以及茵陈汤等
2018-03-16 05:20:38 大光明云
(16)湿家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則哕，或胸満，小便不利，（一云利）舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渇欲得飲而不能飲，則口燥煩也。
2018-03-16 05:27:07 大光明云
湿家–经常得湿病的人
2018-03-16 05:36:16 大光明云
其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火–这个人头上容易出汗，而项背强直，–本身就是太阳病的一种表现
2018-03-16 05:36:43 大光明云
从这个汗出，项背强，很容易得出的结论是太阳中风表证
2018-03-16 05:38:08 大光明云
那么这个人素体夹湿属阴邪，习惯覆盖被，紧接火热。
2018-03-16 05:38:56 大光明云
那么最起码按桂枝汤证来治疗是辛温解表调营卫，断没有下法
2018-03-16 05:40:08 大光明云
这种发汗，背强，本身就容易伤中阳，即脾胃之阳； 下之更伤中阳，
2018-03-16 05:41:14 大光明云
中阳被伤，脾胃升降失司，脾不升则泄泻，而小便不利；胃气不降，则发生呕哕
2018-03-16 05:42:18 大光明云
舌上如苔者—这个舌苔的表现，色白而腻，那个腻好像是苔又好像是水湿。
2018-03-16 05:43:01 大光明云
后面这个这句话，是个倒装句，
2018-03-16 05:43:17 大光明云
則口燥煩—–以丹田有熱，胸上有寒，渇欲得飲而不能飲，。
2018-03-16 05:45:09 大光明云
丹田有热，使得汗出，否则上发力不够； 胸中有寒，因为久寒伤阳+素体湿家，则把寒湿带到上焦；湿邪就是湿邪，起不到润泽的作用，所以口渴，想要喝水，因为湿邪集聚与胸，就变成了渴而不欲饮。
2018-03-16 05:46:45 大光明云
那么通过这种病机分析，你就应该知道，用桂枝汤和营，+附子，干姜暖中，+茯苓白术利小便，+陈皮，半夏降胃逆气
2018-03-16 05:47:13 大光明云
病症分析，了解病理病机，以病理病机设立治则，以治则立方。
2018-03-16 06:07:24 大光明云
(17)湿家下之，額上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者，亦死。
2018-03-16 06:10:41 大光明云
湿家的病，不能用下法，下法就是泻大便的方法，不是指利小便法叫做下法
2018-03-16 06:11:35 大光明云
湿家本身就是寒湿邪，你用了下法，导致湿从大便走，则伤了脾气，脾气伤，则卫气伤，卫气伤则汗出很多， 以至于发生了喘的现象
2018-03-16 06:16:57 大光明云
喘是什么，是肺气受伤，虚弱
2018-03-16 06:18:06 大光明云
然后他说什么，通过下法，大便泄泻，导致小便也大量的外出，则中阳亏损，损及下焦，变成没有气血可以停留在中下焦了
2018-03-16 06:18:17 大光明云
上焦大量出汗，叫做上托。
2018-03-16 06:18:42 大光明云
下焦大小便齐流，叫做下托
2018-03-16 06:19:04 大光明云
因此，用“死”来表现，说明的是比较危险
2018-03-16 06:19:46 大光明云
有人问，那么湿家用利小便的方法不也是往出走吗，当然是，所以利湿法有寒凉法，有温燥法
2018-03-16 06:20:08 大光明云
以茯苓，白术，苍术，椒目，等属于温性利湿法
2018-03-16 06:20:27 大光明云
这种利湿法，尽管外出水湿，但对于正气的伤寒不大
2018-03-16 06:20:47 大光明云
以，泽泻，栀子，灯芯草，滑石等利湿的
2018-03-16 06:21:09 大光明云
属于寒性利湿，治疗的是湿夹热的，对于寒湿的，伤阳气严重
2018-03-16 06:21:42 大光明云
所以为了保正气，一般来利湿药中，加些补气，乃至补阴的
2018-03-16 06:22:09 大光明云
比如说，苓桂术甘汤，那么这个甘草是干什么的，它甜缓，本不利于利湿的，
2018-03-16 06:22:45 大光明云
用这个就是防止祛湿药太过锋利，伤气，所以以此反佐之。
2018-03-16 06:24:10 大光明云
(18)風湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，値天陰雨不止，医云此可発汗，汗之病不愈者，何也？　蓋発其汗，汗大出者，但風気去，湿気在，是故不愈也。若治風湿者，発其汗，但微微似欲出汗者，風湿倶去也。(22)風湿，脈浮、身重，汗出悪風者，防已黄耆湯主之。
2018-03-16 07:37:58 静静
老师我想问一个问题：第十四条，太阳病，关节痛而烦，脉沉细为什么用五苓散？而不用去风湿痹痛的方子？如九味羌活之类？
2018-03-16 07:42:04 远志
太阳病，关节痛，烦，脉沉，细……
2018-03-16 07:42:53 静静
与五苓散似乎联系不大
2018-03-16 07:47:27 远志
今大便溏泄，当利小便以治之。那么这个条文，五苓散，或者苓桂术甘汤+真武汤类之类的来考虑
老师的原话
2018-03-16 07:49:09 大光明云
@静静 主要作用就是温化水湿，看湿邪所居位置，如果下焦居多的，可用五苓散，但水湿为寒，必须添加，温化药，另大便溏，利小便为正治
2018-03-16 09:08:26 大光明云
远志 16/03/2018 1:00:11 p.m. 71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
2018-03-16 09:08:34 大光明云
静静，把这个条文解释一下
2018-03-16 09:09:59 静静
发汗后胃中干说明发汗太过伤津液？
2018-03-16 09:13:30 静静
小便不利，微热消渴，————小便不利那是水湿内停，为什么会消渴？应渴而不欲饮啊
2018-03-16 09:13:45 静静
解释不了
2018-03-16 09:15:07 静静
脉浮说明还有表症？
2018-03-16 09:16:12 大光明云
小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
2018-03-16 09:16:19 大光明云
五苓散不是治疗太阳病的
2018-03-16 09:16:26 大光明云
自然与脉浮的关系不大
2018-03-16 09:16:53 大光明云
小便不利，在于膀胱的气化功能出了问题，说明小便不利产生的水湿的原因在下焦
2018-03-16 09:17:37 大光明云
微热消渴—水湿内挺的结果是，水湿阴邪，它尽管多，却不解渴，
2018-03-16 09:17:55 大光明云
所以说病人，一方面有湿邪，一方面却又渴
2018-03-16 09:18:20 大光明云
渴导致了欲饮，湿邪占位，则导致不能饮
2018-03-16 09:18:35 大光明云
湿邪聚集热化，就会微热，但这是不一定的
2018-03-16 09:18:42 静静
那意思是如果湿在上焦才会渴不欲饮？
2018-03-16 09:18:58 大光明云
渴而不欲饮，是典型的湿症。
2018-03-16 09:19:42 大光明云
比如说五苓散证，它的湿邪问题出在下焦，但波及到了上焦咽喉的这个地方
2018-03-16 09:19:49 静静
那这里消渴？湿在下焦所以消渴
2018-03-16 09:19:57 大光明云
病因在下焦，病理表现则三焦都有
2018-03-16 09:20:37 大光明云
当然，渴不欲饮是上焦的问题，病因之一是湿在下焦
2018-03-16 09:20:54 大光明云
此消渴也非糖尿病的消渴
2018-03-16 09:21:15 大光明云
只能是说，很渴，但不能多喝，只是一点点的湿润嘴唇
2018-03-16 09:21:25 静静
古文读起来累
2018-03-16 09:21:27 大光明云
那么，你以为这里消渴指的是什么呢
2018-03-16 09:22:08 大光明云
远志 16/03/2018 12:47:27 p.m. 今大便溏泄，当利小便以治之。那么这个条文，五苓散，或者苓桂术甘汤+真武汤类之类的来考虑
2018-03-16 09:22:16 静静
我认为水湿内停是不会有消渴的
2018-03-16 09:22:27 大光明云
为什么吗
2018-03-16 09:22:39 大光明云
水湿止渴？
2018-03-16 09:22:55 静静
有这样意思
2018-03-16 09:22:58 大光明云
水湿是浊阴，怎么会止渴
2018-03-16 09:23:21 静静
最起码不缺水
2018-03-16 09:23:34 大光明云
当然缺水了
2018-03-16 09:23:45 大光明云
缺有益的阴液。
2018-03-16 09:23:57 已注学员35-云南蔡俊
我的理解，这里说的是发汗治疗后大汗，导致的两种后遗症的对症？
2018-03-16 09:24:01 大光明云
不是那乌七八糟的很多的液体，也当做止渴
2018-03-16 09:24:14 静静
这样啊
2018-03-16 09:24:29 大光明云
润泽的条件关键在于“输布”
2018-03-16 09:24:32 静静
那关节痛而烦怎解？
2018-03-16 09:24:58 大光明云
一旦停止，则输布不良，不仅仅水湿多了渴，就是寒多了也会渴。
2018-03-16 09:25:26 大光明云
你关节痛，不烦吗
2018-03-16 09:25:29 静静
输布这个词很好
2018-03-16 09:25:36 已注学员35-云南蔡俊
嗯嗯，我觉得也是说的水液输布有问题的解决
2018-03-16 09:25:41 大光明云
痛而不烦，你快修炼成仙了
2018-03-16 09:25:46 静静
不是
2018-03-16 09:26:10 静静
关节痛说明关节有湿啊
2018-03-16 09:26:31 大光明云
在痹症学习中，关节痛有多少原因？
2018-03-16 09:26:44 静静
五苓散能到关节吗
2018-03-16 09:27:09 大光明云
袪下焦水湿为主，自然全身都有关系
2018-03-16 09:27:23 大光明云
就是你以袪上焦水湿为主的，也会波及全身
2018-03-16 09:27:29 大光明云
无非是快慢的问题
2018-03-16 09:27:50 大光明云
难道说关节液与体液无关吗
2018-03-16 09:29:19 静静
第十四条太阳病，关节痛而烦，关健词会想到风寒湿痹
2018-03-16 09:29:59 大光明云
太阳病，分伤寒，中风，风温。
2018-03-16 09:30:33 大光明云
关节痛而烦，涉及到了，风，寒，湿，热等痹痛
2018-03-16 09:30:47 大光明云
那么就要看后续的条文，强调的是哪个
2018-03-16 09:30:54 静静
小便不利以前真被忽略
2018-03-16 09:31:14 大光明云
(18)風湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，値天陰雨不止，医云此可発汗，汗之病不愈者，何也？　蓋発其汗，汗大出者，但風気去，湿気在，是故不愈也。若治風湿者，発其汗，但微微似欲出汗者，風湿倶去也。(22)風湿，脈浮、身重，汗出悪風者，防已黄耆湯主之。
2018-03-16 09:31:34 大光明云
这个就是外感风湿的条文
2018-03-16 09:32:42 大光明云
但此文讲，大汗祛风，小汗祛湿
2018-03-16 09:33:01 大光明云
具体用的方子就是防己黄芪汤
2018-03-16 09:33:10 大光明云
而不是五苓散+真武汤之类的
2018-03-16 09:33:23 大光明云
因为这个湿从外来的，在表
2018-03-16 09:33:34 大光明云
在表者，发之
2018-03-16 09:43:44 大光明云
袪邪要抄短路的，要就地解决
2018-03-16 09:43:58 大光明云
如果是下焦湿邪的，当以小便泄之
2018-03-16 09:44:06 大光明云
如果是上焦的，以汗法发之
2018-03-16 09:44:36 大光明云
如果是中焦的，则以运化之膀胱以小便利之
2018-03-16 09:45:44 白鸟烟没
先生，中焦和下焦的具体区别是什么呢？用药上的差别呢？
2018-03-16 09:49:16 大光明云
下焦膀胱气化排水湿；中焦脾运化水谷精微，其中的水湿从中焦运化到下焦的；上焦肺通调水道，以及呼吸，所以以宣降的气机来运化水湿到中焦，到下焦
2018-03-16 09:49:40 大光明云
管理水湿的三个脏腑，肺，脾，膀胱（肾）
2018-03-16 09:51:18 大光明云
上面的关于水湿从上焦而入的，用防己黄芪汤
2018-03-16 09:51:29 大光明云
防己12g，黄芪15g，甘草(炒)6g，白术9g。
2018-03-16 09:51:38 大光明云
我们看看这个方子有什么作用，
2018-03-16 09:52:12 大光明云
这个病人首先是受了湿邪，然后出汗，汗出不解，持续的出汗，说明卫表虚了
2018-03-16 09:52:24 大光明云
那么补这个卫表的，就是黄芪
2018-03-16 09:52:48 大光明云
桂枝呢，它也有补卫表的作用，但不如黄芪的固涩毛孔的力量大。
2018-03-16 09:53:07 大光明云
然后，用防己，白术来利水，
2018-03-16 09:53:19 大光明云
使得水湿下行
2018-03-16 09:53:24 大光明云
甘草和中一下
2018-03-16 09:53:46 大光明云
所以这个防己黄芪汤，它是护表，固表，水湿下行的方剂
2018-03-16 09:54:59 大光明云
那么刚才我们说的，风湿有外表侵入的，当以小发汗解之，这条本身在条文上就有，要小发汗， 而具体却用的是防己黄芪汤，而不是桂枝汤
2018-03-16 09:55:27 大光明云
那么说明这个风湿入侵上焦，不是小发汗能解的，而是固表利水法。
2018-03-16 09:56:14 大光明云
所以上面的总结：“如果是上焦湿邪的，以汗法发之”这个讲法有问题了
2018-03-16 09:56:47 大光明云
大家要注意这句话，因为是学习金匮，尽管有它的条文说明，治法也未必对。
2018-03-16 09:57:22 大光明云
总是，水湿以小便去之为正路
2018-03-16 09:58:05 大光明云
读古籍有韵味，就在这里
2018-03-16 09:58:34 大光明云
因为年代久远，文字太简，所以才成了多家的理解。
2018-03-16 09:59:04 大光明云
(19)湿家病身疼発熱，面黄而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒湿，故鼻塞，内薬鼻中則愈。（『脈経』云：病人喘，而無湿家病以下至而喘十一字。）
2018-03-16 10:04:50 大光明云
湿家身痛发热–是指湿热，而且发黄。 饮食没什么问题 ，只是头痛鼻塞， 那么这个头痛鼻塞一定是前额部分的
2018-03-16 10:05:44 大光明云
前额有风湿，湿阻，则产生鼻塞， 所以他讲这个湿不是入侵到了中焦，下焦的问题，而是上焦且主要在头上
2018-03-16 10:18:23 大光明云
鼻塞也一定是湿涕很多的那种，喘则说明湿邪蕴肺，肺开窍于鼻，则成了鼻渊，
2018-03-16 10:18:40 大光明云
这种病因很清楚
2018-03-16 10:18:58 大光明云
那么他说在鼻子里方药就可以痊愈
2018-03-16 10:19:26 大光明云
既然是湿为主的湿邪，你纳入鼻中的一定是香温燥的药
2018-03-16 10:19:58 大光明云
白芷，木香，苍术，佩兰之类的，研磨成粉，纳入其中，就可以解决问题
2018-03-16 10:20:37 大光明云
(20)湿家身煩疼，可与麻黄加朮湯発其汗為宜，慎不可以火攻之。
2018-03-16 10:23:54 白鸟烟没
鼻渊，中医病名。是指鼻流浊涕，如泉下渗，量多不止为主要特征的鼻病。
2018-03-16 10:24:46 大光明云
湿家的身烦痛，与第18条，也有湿家身烦痛
2018-03-16 10:25:00 大光明云
二者的区别是，一个是有汗的，一个是无汗的。
2018-03-16 10:25:12 大光明云
有汗而兼见湿气的，用防己黄芪汤
2018-03-16 10:25:34 大光明云
无汗而有湿气的，用的是麻黄加术汤。
2018-03-16 10:25:57 大光明云
麻黄汤我们都知道，是辛温解表的发汗剂
2018-03-16 10:26:27 大光明云
加上白术（古代的时候，苍术白术不分），具有芳香化湿利尿的作用。
2018-03-16 10:27:17 大光明云
这边麻黄发汗，那边白术利湿，这样导致发汗不会那么剧烈，正好达到了外湿入侵，小发其汗的目的。
2018-03-16 10:27:55 大光明云
这种发汗祛湿利尿作为外湿入侵的主要治疗方法。
2018-03-16 10:29:51 大光明云
那么，不可以火攻之，就是指湿邪不是用火来治疗的，而是通过通利小便，微出汗来解决的
2018-03-16 10:30:15 大光明云
如果仅仅用火，湿没有出路，则由湿生湿热，进而发生黄疸
2018-03-16 10:30:39 大光明云
所以火治疗是有一定是适用范围，不是火龙灸能治疗一切
2018-03-16 10:31:37 大光明云
(21)病者一身尽疼，発熱，日晡所劇者，名風湿。此病傷於汗出当風，或久傷取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草湯。
2018-03-16 10:37:26 大光明云
晡時, 15：00－17：00,
2018-03-16 10:41:03 大光明云
晡時–气主要流经膀胱经循行时间，如果气化水湿功能不利，则病于此加重。
2018-03-16 10:41:58 大光明云
病因呢，他讲的是，出汗后受到了风吹， 以及久食清冷食物所致
2018-03-16 10:43:57 大光明云
出汗后，吹冷风后，反倒不出汗了，全身疼痛，重着，发热
2018-03-16 10:44:16 大光明云
为什么说不出汗了，因为后面的方子中有麻黄，
2018-03-16 10:44:29 大光明云
如果汗出身痛的，防己黄芪汤
2018-03-16 10:44:40 大光明云
麻黄杏仁薏苡甘草汤. 处方麻黄（去节）7克（汤泡）甘草14克（炙）薏苡仁7克杏仁3克（去皮、尖，炒）. 制法上药锉碎。 功能主治解表祛湿。
2018-03-16 10:45:53 大光明云
以麻黄开表，因为不出汗的原因， 以薏苡仁祛湿，走小便，以杏仁降肺气，兼制麻黄，以甘草调和。
2018-03-16 10:46:31 大光明云
(23)傷寒八九日，風湿相搏，身体疼煩，不能自転側，不嘔不渇，脈浮虚而渋者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。
2018-03-16 10:47:17 大光明云
桂枝附子汤，桂枝汤+附子。
2018-03-16 10:50:15 大光明云
这样一分你就看出来了，伤寒八九日，风湿相搏，身痛，不能转身，不呕不渴，还必须加上“自汗出”然后加上脉浮，虚，涩。
2018-03-16 10:51:30 大光明云
脉浮，重按虚，说明里阳亏损，涩跳动不利，因此要温里阳，其实这个病人还有肚子怕风，甚至大便滑的可能
2018-03-16 10:51:57 大光明云
因此，用桂枝汤以解表护表，用附子以温里
2018-03-16 10:52:29 大光明云
那么这个地方把桂枝去掉，用黄芪行不行，按防己黄芪汤的用法，应该是可以的
2018-03-16 10:52:55 大光明云
黄芪建中汤，也是强化桂枝汤的思路
2018-03-16 10:55:09 静静
老师，莫讲太多了
2018-03-16 10:55:21 静静
要好好消化
2018-03-16 10:55:45 大光明云
如果大便坚，那么就是说里阳没有虚到一定程度，甚至不虚，小便也通畅，那么应该去什么呢
2018-03-16 10:55:57 大光明云
他说去桂枝，加白术
2018-03-16 10:55:59 静静
要区分，要理解，脑子不够用
2018-03-16 10:56:11 大光明云
如果里阳不虚，应该是要去附子+白术才是
2018-03-16 10:57:13 大光明云
但有这样的讲法，叫做术附通用，治寒水神药
2018-03-16 10:57:31 大光明云
但仅仅一个大便实就去桂枝有些不通
2018-03-16 10:57:49 大光明云
如果说，大便实，无自汗的，去桂枝还说得通
2018-03-16 10:59:40 大光明云
其实桂枝附子汤，尽管说是，桂枝汤+附子，但也有书明显的去掉白芍的
2018-03-16 11:00:01 大光明云
因为它性凉，而里阳亏损，用之不利
2018-03-16 11:00:52 大光明云
就到这里吧