大光明云讲方剂之八

2017-11-22
大光明云 09:45:53
继续学习方剂学
大光明云 09:46:04
十、温里剂
凡以温热药为主组成，具有温中散寒、回阳救逆作用，治疗脾胃虚寒、阴盛阳衰、亡阳欲脱等里寒证的方剂，称为温里剂。属八法中的温法。温里剂分为两类：温中祛寒剂，适用于脾胃虚寒证，以理中汤为代表方；回阳救逆剂，适用于阳气衰微，阴寒内盛的急证，以四逆汤为代表方。
本类药物多辛温燥热，对阴虚、血虚、血热者均忌用。并应辨明寒热真假，如真热假寒，不可误用。
大光明云 09:49:04
温里剂分三类，1 温中散寒；2 回阳救逆；3 温经散寒。
大光明云 09:50:12
1 温中散寒–中，顾名思义中焦， 所以它是用的是中焦的阴寒内盛症，虚寒症
白鸟烟没(362341590) 09:52:41
问个门外的问题，中焦是特指脾胃，还是包括肝胆，有的说法包括，有的说法不包括
大光明云 09:53:34
分类不同
大光明云 09:53:59
后面的解答是对的
大光明云 09:55:57
肝胆的，三焦分类在温病学的三焦辨证中
大光明云 09:56:08
把肝胆归到下焦区
大光明云 09:56:37
（－）上焦病证

上焦病证，是指温热病邪，侵袭人体从口鼻而入，自上而下，一开始就出现的肺卫受邪的证候。温邪犯肺以后，它的传变有两种趋势，一种是“顺传”，指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候；另一种为“逆传”；即从肺经而传入手厥阴心包经，出现“逆传心包”的证候。

【临床表现】微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚；脉浮数或两寸独大；邪人心包，则舌蹇肢厥，神昏谚语。

【证候分析】邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故恶风寒。肺病不能化气，气郁则身热。肺气不宣，则见咳嗽。午后属阴，浊阴旺于阴分，故午后身热。温热这邪在表，故脉浮数。邪在上焦；故两寸独大。

温邪逆传心包，舌为心窍，故舌蹇；心阳内郁，故肢厥；热迫心伤，神明内乱，故神昏谵语。

（二）中焦病证

中焦病证，是指温病自上焦开始，顺传至于中焦，表现出的脾胃证候。若邪从燥化，或为无形热盛，或为有形热结，表现出阳明失润，燥热伤阴的证候。若邪从湿化，郁阻脾胃，气机升降不利，则表现出湿温病证。因此，在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热的区别。

1。胃燥伤阴证：是指病入中焦，邪从燥化，出现阳明燥热的证候。

【临床表现】身热面赤，腹满便秘。口干咽燥。唇裂舌焦，苔黄或焦燥，脉象沉涩。

【证候分析】阳热上炎，则身热面赤。燥热内盛，热迫津伤，胃失所润，则见身热腹满便秘，口干咽燥，唇裂苔黄或焦燥。气机不畅，津液难于输布，故脉沉涩。

本证病机与临床表现和六经辨证中的阳明病证基本相同。但本证为感受温邪，传变快，人体阴液消耗较多。

2。脾经湿热证：是指湿温之邪，郁阻太阴脾经而致的证候。

【临床表现】面色淡黄，头身重病，汗出热不解，身热不扬，小便不利，大便不爽或溏泄，苔黄滑腻，脉细而濡数，或见胸腹等处出现白菩。

【证候分析】太阴湿热，热在湿中，郁蒸于上，则面色淡黄，头重身痛。湿热缠绵不易分解，故汗出热不解，湿热困郁，阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便不利，大便不爽或溏泄。湿性粘滞，湿热之邪留恋气分不解，郁蒸肌表，则见身热不扬，白菩透露，苔黄滑腻，脉细而濡数，均为湿热郁蒸之象。

（三）下焦病证

下焦病证，是指温邪久留不退，劫灼下焦阴精，肝肾受损，而出现的肝肾阴虚征候。

【临床表现】身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦耳聋，脉象虚大；或手足蠕心中詹詹大动，神倦脉虚，舌绛少苔，甚或时时欲脱。

【证候分析】湿病后期，病邪深入下焦，真阴耗损，虚热内扰，则见身热面赤，手中心热甚于手足背，口干，舌燥等阴虚内热之象。阴精亏损，神失所养则神倦。阴精不得上荣清窍则耳聋，肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养。真阴被灼，水亏木旺。筋失所养而拘挛则出现手脚蠕动甚或痉挛。阴虚水亏，虚风内扰则心中詹詹大动。至于脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。
大光明云 09:57:13
而六经辨证的中焦因为有少阳病证，所以中焦不仅仅是脾胃的问题。
大光明云 09:58:15
理中丸 《伤寒论》
[组成] 人参9g 干姜6g 白术9g 炙甘草3g
[用法] 上四味研未，炼蜜为丸，如鸡子黄大，每次服1丸，日2～3次。或作汤剂煎服。
[功用] 温中散寒，健脾益气。
[主治] 脾胃虚寒证。脘腹疼痛，喜暖欲按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐食少，舌淡苔白，脉沉细。
[方解] 方中干姜辛热，温中祛寒，扶阳抑阴，为君药；人参补中益气为臣药；白术健脾燥湿为佐药；炙甘草补脾益气，调和诸药为使药。
[方歌] 理中丸主温中阳，人参白术草干姜，呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。
大光明云 09:59:55
看看这个理中丸它治疗的是什么病？
大光明云 10:01:18
胃寒：食欲不佳，纳入不多，胃中寒痛，喜暖，脉沉紧。
大光明云 10:01:47
胃虚寒：食欲不佳，纳入不多，胃中寒痛，喜暖喜按，脉沉紧而无力。
大光明云 10:02:17
同时都有呕吐的症状。
大光明云 10:03:21
脾阳虚：食欲不佳，腹胀，肢体酸痛，自利不渴或渴，以及泄泻等。
大光明云 10:04:11
脉，沉，弱，或兼滑相
大光明云 10:05:42
方中：干姜暖中为主， 人参补气，抬气而上。 白术燥湿而行脾气。，炙甘草和中。
大光明云 10:06:58
那么我们看这个方子的气机，人参上而补脾，白术行气燥湿而补脾， 姜暖中，甘草和中。
大光明云 10:07:19
从这个方子组成来看，并没有没有止呕的下行药
大光明云 10:07:55
所以临床如果真出现呕吐的，你用人参恐怕解决不了，要加半夏，陈皮的。
大光明云 10:08:19
另外泄泻没有；如果要是有，就要加茯苓来健脾利湿的。
大光明云 10:09:27
所以，理中丸只是一个基础方。 如果寒重的要加附子，成附子理中丸
大光明云 10:14:14
桂枝人参汤：桂枝6，炙甘草9，白术9，人参6，干姜5 。
大光明云 10:14:46
功效：温中解表，益气消痞。
大光明云 10:16:03
主治：太阳病，外证未除二数下之，遂携热下利，利下不坚，心下痞硬，表里不解者。
大光明云 10:17:11
这个病是太阳风寒表虚证，医生应该用辛温和营的方式治疗
大光明云 10:18:20
结果却用了下法， 那么导致外在的风寒向里传递，内在的中焦阳气下陷。身体奋而抗之，导致心下出现痞满。
大光明云 10:18:52
所以这是寒在上焦，中焦的病。
大光明云 10:19:58
方中：白术人参声提脾气， 桂枝上托固表通阳化气，炙甘草缓而托之。
大光明云 10:20:20
为重建中阳，上拖固表，祛风寒的方剂。
大光明云 10:20:51
小建中汤 《伤寒论》
[组成] 桂枝6g 芍药12g 炙甘草6g 生姜3片 大枣5枚 饴糖30g
[用法] 水煎去渣取汁，入饴糖烊化服。
[功用] 温中补虚，和里缓急。
[主治] 脾胃虚寒。胃脘疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉细弦；或虚劳而心中悸动，虚烦不宁，面色无华等。
[方解] 方中饴糖甘温质润入脾，温中补虚，和里缓急，为君药；桂枝温阳而祛寒，芍药养阴而缓急，为臣药；生姜、大枣、炙甘草温中散寒，健脾胃调和诸药，共为佐使药。
[方歌] 小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和，更加饴糖补中，虚劳腹冷服之瘥。
大光明云 10:51:19
桂枝汤+饴糖—小建中汤，治疗的是中焦的脾胃虚寒
大光明云 10:51:48
用了饴糖，把桂枝汤的作用，趋向中焦停留的时间长些
大光明云 10:52:52
它所治疗的不仅仅是脾胃虚寒问题，仍然有重新强化固表的作用
大光明云 10:53:45
如果说仅仅是脾胃虚寒的话，用干姜，人参则为主要。那么加桂枝是什么目的？
大光明云 10:54:21
因为脾胃虚寒影响到了卫气了，所以要在补脾胃的基础上，重新的强化卫气。
大光明云 10:56:27
如果卫气虚的严重的，则要用黄芪建中汤
大光明云 10:56:47
如果脾胃虚寒，气血生化之源的“血不足的”
大光明云 10:56:56
要用，当归建中汤
大光明云 10:57:51
总之，小建中汤的药物的运用都与“卫气”相关
大光明云 11:00:36
那么中焦虚寒的更严重的症状则用大建中汤
大光明云 11:01:09
大建中汤：蜀椒３，　干姜４．５人参６
大光明云 11:01:22
也要兑入饴糖３０克
大光明云 11:02:36
治疗的是中阳衰弱，阴虚内盛。心胸中大寒痛，呕不能食，上冲皮起。舌苔白滑，脉细紧。
大光明云 11:02:57
这就是严重的中阳虚寒
大光明云 11:03:18
蜀椒－－很多种类，花椒的热辛为主
大光明云 11:05:08
现在还有青椒的麻椒类，有人说为正宗
大光明云 11:05:33
鉴别光是辣也不行，必须以辣热为主。
大光明云 11:06:04
大建中汤用到了蜀椒，在乌梅丸里也用到了它。
大光明云 11:07:02
厚朴温中汤：厚朴３０克，陈皮３０克，　炙甘草，茯苓，草豆寇，木香各１５克，干姜５克，
大光明云 11:07:17
加生姜３片，水煎服。
大光明云 11:08:16
主治：脾胃寒湿。脘腹胀满，客寒犯胃，时作疼痛。
大光明云 11:08:47
这个也解释为脾胃寒湿
大光明云 11:09:03
那么有寒湿，一般来讲就应该有泄泻
大光明云 11:09:44
所以这个病位是寒湿在中焦，下焦。小腹这带，摸起来寒凉。
大光明云 11:10:00
如果是中焦，上焦，则桂枝汤，建中汤
大光明云 11:10:27
中下焦的，　用厚朴陈皮下行燥湿行气
大光明云 11:10:55
行大肠湿气，止水样泻；
大光明云 11:11:49
茯苓利小便以实大便；豆蔻木香为臣药辅助厚朴，陈皮。
大光明云 11:12:00
干姜暖中，
大光明云 11:12:21
那么下焦虚寒的，也可以加小茴香，乌药等。
大光明云 11:13:03
吴茱萸汤：吴茱萸３克，人参６，大枣４，生姜１８水煎服。
大光明云 11:14:55
功效：温中补虚，降逆止呕。　主治：胃中虚寒。食谷欲吐，胸膈满闷，吞酸嘈杂。　厥阴头痛。干呕或吐涎沫；　少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死者。
大光明云 11:16:35
吴茱萸这味药，苦温燥。有毒；入胃经，肝经。
大光明云 11:17:33
虽说如胃经，肝经，但这两条经从上至下，从脚到头，那么这个吴茱萸它作用在哪里？
大光明云 11:17:50
吴茱萸主要作用在小腹这带，
大光明云 11:18:06
这个区域也是肝胃循行的区域
大光明云 11:18:15
苦－－下气
大光明云 11:18:24
燥－－除湿
大光明云 11:18:37
温－－除冷。
大光明云 11:20:21
所以治疗胃中虚寒，兼小腹寒，收引痛，中下焦寒，寒邪不得下出的，那么就会上泛，因此吃东西就想吐，堆积久了郁热形成则口吐酸水
大光明云 11:21:07
吴茱萸在小腹这个地方燥火一烧，因为其味苦则阴邪下行。
大光明云 11:21:29
为引湿，引寒的下行药。
大光明云 11:22:04
厥阴头痛，就是肝经的区域的　巅顶痛
大光明云 11:22:38

大光明云 11:23:06
肝经的走向，过眼后到头顶的，这个叫厥阴头痛
大光明云 11:23:57
那么吴茱萸在下面生火，就能引肝经的邪气，寒邪，郁火下潜。
大光明云 11:24:54
少阴吐利呢，就是肾阳虚重了，波及到了脾虚，胃逆，所以有吐，又泻的。
大光明云 11:25:19
同理在小腹这里一加热，去湿，则可以补下焦的热气。
大光明云 11:26:21
吴茱萸－－显效的药物，这个吴茱萸汤很管用。
大光明云 11:27:19
２　回阳救逆，适用于心肾阳衰，或外寒直重
大光明云 11:27:34
既然叫回阳救逆了，就是比较严重的病症。
大光明云 11:28:17
四逆汤 《伤寒论》
[组成] 附子15g 干姜9g 炙甘草6g
[用法] 水煎服。
[功用] 回阳救逆。
[主治] 阴盛阳衰。四肢厥逆，畏寒踡卧，或冷汗淋漓，神疲欲寐，腹痛下利，舌苔白滑，脉微。
[方解] 方中附子大辛大热，祛寒回阳为君。干姜温中散寒为臣。附子、干姜相合，助阳散寒之力尤著。甘草和中，又可缓姜、附燥烈之性为佐使。
[方歌] 四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝，腹痛吐泻脉微细，回阳救逆赖此方。
大光明云 11:38:58
附子辛甘大热，
大光明云 11:39:22
归心经，脾经，肾经
大光明云 11:39:53
温里药的这个里，不仅仅是中焦
大光明云 11:39:59
而且包括了下焦
大光明云 11:40:19
所以下焦的阳药，也分两类
大光明云 11:40:39
１温里阳之药；２壮阳之药。
大光明云 11:40:46
二者不是一个意思
大光明云 11:41:19
里阳指的是，里虚寒用阳药
大光明云 11:41:46
而壮阳－－指肾气的运作功能
大光明云 11:42:09
肾气的运作功能：气化作用，蒸腾作用，纳气作用，固精作用
大光明云 11:42:46
狭隘的壮阳有的时候指勃起功能。
大光明云 11:43:04
但壮补肾阳的作用的范围很大
大光明云 11:43:51
肾气的作用都可以从阳的角度来看待
大光明云 11:44:18
附子补肾阳可不是解决什么性欲低下的问题
大光明云 11:44:31
就是对于里寒而来的
大光明云 11:45:08
干姜：入脾胃肺经
大光明云 11:45:50
附子脾胃干姜：则肾，心，脾，胃，肺都有热的驱寒作用
大光明云 11:46:03
其实附子也入肝经
大光明云 11:46:20
这两味药物搭配，几乎所有的脏腑都入
大光明云 11:46:51
治疗的是泛阳虚证。
大光明云 11:47:39
我们看看这个四逆汤的伤寒论的条文
大光明云 12:14:07
少阴病。四肢厥逆，恶寒倦卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐　舌苔白滑，脉象微细。
大光明云 12:23:36
为什么四肢厥冷－－脾主四肢－－脾阳虚
大光明云 12:23:51
恶寒倦卧－－阳虚通症
白鸟烟没(362341590) 12:24:03
厥冷–对这个厥字不太理解
大光明云 12:24:11
呕吐不渴－－湿滞引发胃气上逆
大光明云 12:24:30
腹痛下利－－脾肾阳虚引发泄泻
大光明云 12:25:02
厥字本身有昏迷，和冷二义。
大光明云 12:25:18
伤寒论的厥阴篇章节
大光明云 12:25:35
厥阴病都有四肢厥冷，手脚冰凉的意思。
大光明云 12:26:04
还有内经讲的，大怒气上薄厥
大光明云 12:26:11
那个是昏迷的意思
大光明云 12:26:59
有人说，少阴病就是肾阳虚的意思，可你看看条文，它涉及到了，脾，胃，肾，心。
大光明云 12:27:07
都有阳虚的问题
大光明云 12:27:24
神衰欲寐，这是心阳不足的表现。
大光明云 12:27:47
因此，不能简单的拿伤寒论的少阴病－－对应上肾阳虚。
大光明云 12:28:02
也不能拿厥阴病对应上了足厥阴肝经。
大光明云 12:28:17
伤寒自有伤寒体系。
大光明云 12:28:42
如同唯识与如来藏一样，体系不同，有的时候文字相同所表达的意思也不一样。
大光明云 12:30:23
那么四逆汤的化裁有，白通汤，白通加猪胆汁汤等等
大光明云 12:30:33
蔥白4莖 乾薑3克(1兩) 附子生，去皮，破八片10克－－白通汤
大光明云 12:30:55
它们治疗的是少阴的正阳虚的一些变证
大光明云 12:31:04
比如说阳虚格阳症
大光明云 12:39:11
这类的阳虚更严重，惟有的一点阳气都被格到上焦的头面上了
大光明云 12:39:27
导致面红赤，而阳虚至极。
大光明云 12:40:24
真武汤，茯苓９，芍药９，白术６，生姜９，附子９
大光明云 12:41:24
主治：脾肾阳虚，水气内停。小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。
大光明云 12:42:47
太阳病：发汗，汗出不解，其人仍然发热，心下悸，头眩，身眶动，振振欲擗地者。
大光明云 12:43:55
前面的这个主治好解释，脾肾阳虚，水湿内停。
大光明云 12:44:16
那么茯苓，白术–利水，燥湿；
大光明云 12:45:05
附子温阳， 生姜呢， 和中发表止呕。
大光明云 12:45:23
白芍–补阴血。
大光明云 12:45:42
要是一派纯寒的，你也可以用当归代替白芍
大光明云 12:46:19
我们再看看这个第2条的伤寒论条文； 太阳病发汗，汗出不解；
大光明云 12:46:56
我们说太阳病通常有两种，1 太阳伤寒；2 太阳中风。
大光明云 12:47:10
太阳伤寒以辛温解表发汗的方法治疗
大光明云 12:47:25
而太阳中风，以辛温和营法治疗
大光明云 12:47:45
那么这里它说发汗了，汗出也没有好。
大光明云 12:48:16
太阳伤寒，汗出应该好了，但反倒不好，
大光明云 12:48:29
那么总是出汗会有什么后果呢
大光明云 12:49:20
它先伤卫气，后伤中焦的阳气，最后伤下焦的肾气
大光明云 12:49:57
其人仍然发热，说明仍然有正邪相争。
大光明云 12:50:41
那么后面的条文呢心下悸， 头眩，身眶动，振振欲擗地者，
大光明云 12:51:13
心下悸可以是热扰，也可以是痰湿瘀血扰
大光明云 12:51:35
头眩–迷糊，痰水，风
大光明云 12:51:52
身眶动–无力支撑，或者内风。
大光明云 12:52:18
通过这些条文我们还是得不出准确的阳虚的病症
大光明云 12:52:25
只是可能之一，不是绝对
大光明云 12:52:37
那么怎么解这个伤寒论的条文呢，
大光明云 12:53:08
就得以方测症了，看这个方 真武汤，茯苓９，芍药９，白术６，生姜９，附子９
大光明云 12:54:41
一派的大热，燥湿的药，
大光明云 12:54:54
由此反推真武汤治疗的是水气的
大光明云 12:55:27
那么伤寒的这个条文 心下悸，头眩，身眶动，振振欲擗地者。—这是寒湿导致的
大光明云 12:56:32
发汗过多了，不解—一般我们解释为太阳中风证，不能用发汗法如麻黄汤来治疗，只能是和营强化卫气的护表方法–桂枝汤治疗。
大光明云 12:57:01
今桂枝汤病症，用了麻黄汤治疗，故汗不止，
大光明云 12:57:28
则伤阳气，如果病人素体阳虚的，则寒湿气虚三加剧病情
大光明云 12:58:07
发热不解的，讲的是外感用发汗法治疗不得当，外邪仍然在，卫邪相争故发热。
大光明云 12:58:25
3 温经散寒
大光明云 12:59:10
肢体，关节，营血亏损，阳气不足引发的痹痛为主
大光明云 12:59:55
当归四逆汤：当归12， 桂枝9，芍药9，细辛1.5，甘草5，通草3，大枣8
大光明云 13:16:13
主治：阳气不足而又血虚，外感寒邪。手足厥冷，舌淡苔白，脉细微欲绝
大光明云 13:16:55
桂枝通阳化气，另一角度它具有温经散寒的作用，因为它动血
大光明云 13:17:12
所以补血药+桂枝，会使得血热流动
大光明云 13:18:10
我们看这个方子，他也没用附子，干姜类的，所以所谓的寒邪的入里的程度不大
大光明云 13:20:29
血虚生寒，那么补血，补热动血为主， 细辛稍加而走关节驱寒。 通草也是流动的意思。 大枣补气，白芍补血。
大光明云 13:20:56
白芍与当归一凉收补血，一热润补血。
大光明云 13:22:14
阳和汤：熟地30，肉桂3，麻黄2，鹿角胶9，白芥子6，姜炭2，生甘草3。
大光明云 13:22:53
主治：阴疽由阴虚寒凝所致。
大光明云 13:24:24
疽就是皮肤隆起的肿块，
大光明云 13:24:38
有溃烂的，有漫肿得
大光明云 13:25:31
附在骨头上的，叫做附骨疽
大光明云 13:25:40
比较难治的一类疾病
大光明云 13:26:25
阴疽就是以寒湿痰凝结的肿块样的隆起
大光明云 13:26:34
有的疽有头，有的无头
大光明云 13:26:56
无头的就是指内气的上托力不够
大光明云 13:27:01
伴有气虚
大光明云 13:27:24
还有阳疽—红肿热痛型的，一般用清热解毒法治疗
大光明云 13:28:45
此病病机为，有益的阴血不足，败浊之痰浓血聚集，兼寒相
大光明云 13:29:18
所以，宜熟地，鹿角胶填精补肝肾之阴血
大光明云 13:29:50
白芥子去痰湿–重要的要药，去疽脓。
大光明云 13:30:16
麻黄主要是发越阳气的，但用量很少，
大光明云 13:30:52
肉桂，姜炭入血分来加热驱寒。甘草和中
大光明云 13:31:23
当然如果是上肢疽，改称桂枝动血也好。
大光明云 13:31:39
下肢的用肉桂，独活
大光明云 13:31:47
上肢的用桂枝，羌活等
大光明云 13:31:59
今天到这里