大光明云讲方剂之七

2017-11-20
大光明云 04:54:47
继续学习方剂学
大光明云 04:55:00
六、消导剂
凡以消食药为主组成，具有消食健脾，除痞化积等作用，以治疗食积停滞的方剂，称为消导剂。属八法中的消法。消法的应用范围较为广泛，凡由气、血、痰、湿、食、虫等壅滞而成的积滞痞块，均可使用。本节仅介绍饮食内停的方剂，以保和丸、枳实导滞丸为代表方。
大光明云 05:01:39
痞积– 气，血，痰，湿，食，虫；这么多的原因。
大光明云 05:01:57
其中血瘀，痰最为重要，
大光明云 05:02:12
掌握的这些，可以治大病
大光明云 05:02:39
保和丸 《丹溪心法》
[组成] 山楂18g 神曲6g 半夏9g 茯苓9g 陈皮9g 连翘6g 莱菔子6g。
[用法] 为细末，制成丸剂，每服6～9g，日2～3次。或水煎服。
[功用] 消食和胃。
[主治] 食积。脘腹痞满或胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑。
[方解] 方中山楂能消一切食积，尤善消肉食油腻，重用为君药；神曲善化酒食陈腐之积，莱菔子长于消谷面之积，并为臣药；半夏、陈皮、茯苓和胃止呕，健脾利湿，连翘散结清热，共为佐使药。
[方歌]保和神曲和山楂，苓夏陈翘莱菔加，消食化滞和胃气，方中亦可用麦芽。
大光明云 05:03:55
为什么加连翘？
大光明云 05:04:45
因为这些个郁积容易产生腐热，在化积的过程中，这些个化积的药性多温
大光明云 05:05:17
所以用连翘可以清腐热。
大光明云 05:05:47
此为一般的消食和胃的方剂。
大光明云 05:06:15
枳实导滞丸 《内外伤辨惑论》
[组成] 大黄 枳实 神曲各9g 茯苓 黄芩 黄连 白术 泽泻各6g
[用法] 为丸剂，每服6g，日2～3次。或水煎服。
[功用] 消食导滞，清热祛湿。
[主治] 湿热食积。脘腹胀痛，嗳腐吞酸，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻或浊腻，脉沉有力。
[方解] 方中大黄攻积泻热，使积从大便而下，为君药。枳实行气消积满，为臣药。黄芩、黄连清热燥湿止痢；茯苓、泽泻利水渗湿；白术健脾燥湿，使攻积而不伤正；神曲消食和中，均为佐药。
[方歌] 枳实导滞首大黄，芩连白术茯苓襄，再入泽泻与神曲，湿热积滞力能攘。
大光明云 05:07:26
这个方子的消导力量强于保和丸
大光明云 05:10:09
枳实–开胸破气，用于胸及阁下剑突的满闷感（结胸也是在这个位置上），
大光明云 05:29:19
从胸剑突这个地方开通后，大黄下而导泻，神曲化食。
大光明云 05:30:16
用黄芩，黄连，这两个苦燥药，我们知道挟湿，那么用茯苓，白术，泽泻利水就很目的清楚
大光明云 05:30:54
以前我们说过，利小便则实大便；通大便则小便会相应的减少
大光明云 05:32:04
这是通常的道理，那么从这个方子看，黄连与大黄同用，大黄通泻三焦，黄连燥湿泄火，兼利小便
大光明云 05:32:23
这个是大小便都利的下行药
大光明云 05:33:08
临床上，湿多的，黄连量大些；大便郁滞的，大黄量要大些。
大光明云 05:33:38
一般来讲：湿–容易导致泄泻；
大光明云 05:34:21
但湿+热+郁滞的（血瘀或者痰，或者食积）—结果未必是泄泻，也有可能大便不通。
大光明云 05:45:21
湿+热有的时候，热灼湿成了痰， 所以痰，湿+热—导致大便不爽，也不是硬结，而是粘滞，甚至便后冲洗大便池也冲不干净。
大光明云 05:47:33
四消丸：大黄（酒炒）、猪牙皂（炒）、牵牛子、牵牛子（炒）、香附（醋炒）、槟榔、五灵脂（醋炒）。
大光明云 05:47:37
功能主治
消水、消痰、消食、消气，导滞通便。用于一切气食痰水，停积不化，胸脘饱闷，腹胀疼痛，大便秘结。
大光明云 05:48:19
本方由5味药组成。本方为治因气滞停积，食水不调所致的饮食停滞、水肿、痰饮、积聚等的有效成药。方中以牵牛子为君，行水利气，导滞逐饮；辅以大黄苦降通便，破积导滞，香附疏肝行气开郁；佐以五灵脂活血化瘀止痛，猪牙皂消凝聚之痰湿。诸药合用，食、气、水、湿、痰、瘀积滞皆消，气机通畅，营血调和，诸症自愈。
大光明云 05:50:15
这个四消丸是强烈的消食导积的方剂
大光明云 05:50:45
药力很强，强于前面的保和丸，枳实导滞丸
大光明云 05:52:43
其猪牙皂（也叫皂角），消痰力第一，但毒性也较大。
大光明云 05:54:10
其毒副反应：初期有咽干热痛，上腹饱胀，灼热感，继而腹部绞痛，恶心呕吐，　腹泻，大便呈水样泡沫状，　头晕无力等
大光明云 06:01:56
皂荚煎服最大剂量不得超过６克，宜配伍生姜，甘草同用。
大光明云 06:06:22
牵牛子：味苦性寒，有毒。入肺，肾，大，小肠经。功能：泻下，逐水，去积，杀虫。主治：水肿，喘满，痰饮，脚气，大便秘结。用量３－１０克。
大光明云 06:37:23
槟榔：味苦，辛，性温。入脾，胃，大肠经。功能：杀虫，破积，下气，行水。主治：虫积，食滞，脘腹胀满，泄痢后重等，煎汤６－１５克。
大光明云 06:37:51
所以，看这个方子，大黄，皂荚，牵牛，槟榔为一类
大光明云 06:38:32
香附，五灵脂，行气止痛。
大光明云 06:40:27
此方为重要的消郁积的方子
大光明云 06:41:17
因为力强，则破气也强，　对于脾胃虚弱的，要谨慎使用，对于郁积严重的，却非类药此不可
大光明云 06:41:46
现在市面上就有这个四消丸成药出售
大光明云 06:42:01
同时这个四消丸也是治疗糖尿病的良药。
大光明云 06:42:47
糖尿病的原理是，胰岛素受体阻碍，不接受胰岛素携带糖分子。
大光明云 06:43:27
从中医的角度看，就是津液，或者血液的无形淤滞太多了，干扰了气血的运行
大光明云 06:44:57
气血运行带出垃圾，输入有益的水谷精气；当垃圾积存过多的时候，　水谷精气不得输入，于是就变成了携带营养的车满载而转，却不能卸载。
大光明云 06:45:19
所以，清理淤滞是主要的治疗方式
大光明云 06:45:57
这个四消丸有广阔的运用前景，问题是你要好好地把握，不能这边强烈的消积，那边把病人弄虚了。
大光明云 06:47:01
七、催吐剂
凡以涌吐药为主组成，具有涌吐痰涎、宿食、毒食等作用，以治疗痰厥、食积、误食毒物的方剂，称为涌吐剂。属八法中的吐法。催吐剂以瓜蒂散为代表方。
催吐剂作用峻猛，故年老体弱、孕妇、产后均非所宜。
瓜蒂散 《伤寒论》
[组成] 瓜蒂（熬黄） 赤小豆各等份。
[用法] 上药分别研细未，和匀，每服1.5～3g，用淡豆豉3g煎汤送服，不吐者，稍加重用量再服。
[功用] 涌吐痰食。
[主治] 痰涎宿食，壅滞胸脘证。胸脘痞满，烦懊不安，欲吐不出，气上冲咽喉不得息，寸脉微浮。
[方解] 有形之邪结于胸脘，治当因势利导，以酸苦涌泄之品引而越之。方中瓜蒂味苦，善于涌吐痰涎宿食，为君药。赤小豆味酸平，为臣药。君臣二药相配，酸苦涌泄，可增强催吐之力。佐以豆豉轻清宣泄，宣解胸中邪气，利于涌吐。
[方歌]瓜蒂散用赤豆研，散和豉汁不需煎，催吐逐邪疗效速，宿食痰涎一并蠲。
大光明云 06:47:48
这个是吐法治疗，痰涎积聚于胸的，　病在上以吐解决之。
大光明云 06:48:31
也有积聚于胸膈的，积聚于胃两胁的，积聚于下腹兼两胁的
大光明云 06:49:14
所积滞的位置不同，消导法不同，上焦积滞的，以吐法为顺。
大光明云 06:51:37
八、泻下剂
凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，称为泻下剂。属八法中的下法。泻下剂主要分为四类：寒下剂，适用于里热积滞实证，以大承气汤为代表方；温下剂，适用于里寒积滞实证，以温脾汤为代表方；润下剂，适用于肠燥津亏，大便秘结之证，以麻子仁丸为代表方；逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证，以十枣汤为代表方。
应用泻下剂，若表邪未解，而里实已成，可表里双解。对年老体弱、孕妇、产妇及病后体虚者，均应慎用或禁用。泻下剂易伤胃气，见效即止。
大光明云 06:54:30
刚才讲的消导剂，也是属于下法，但它是从郁积的角度考虑的。　而这里讲的泻下剂多从郁积大便不通为主证的角度考虑
大光明云 06:56:27
１　寒下　　是用于热结便秘里实证；津伤大便燥结；腑气不通，浊气壅滞等。
大光明云 06:57:01
大承气汤 《伤寒论》
[组成] 大黄12g 厚朴12g 枳实9g 芒硝9g
[用法] 以水500毫升，先煮枳实、厚朴，取250毫升；去渣，下大黄更煮200毫升；去渣，下芒硝微火一二沸，日分服。大便已下，余药勿服。
[功用] 峻下热结。
[主治] 阳明腑实证。大便秘结，腹胀满拒按，矢气频作，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，脉沉实。或下利稀水臭秽，脐腹疼痛，按之有硬块，口干舌燥，脉滑数。或里热实证之热厥、痉病或发狂。
[方解] 本方为寒下的常用代表方剂。证属病邪入里化热，与肠中燥屎相结的阳明腑实证。方中大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠胃邪热积滞，为君药。芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便，为臣药。君、臣相须为用，则峻下热结之力增强。厚朴苦温下气，枳实苦辛破结，两药消痞除满，破气散结，助大黄、芒硝推荡积滞，为佐使药。
[方歌] 大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，阳明腑实真阴灼，峻下热结宜此方。
大光明云 07:09:09
芒硝软坚散结，从剑突上脘清起，连带三焦。
大光明云 07:09:26
大黄导泻三焦实热
大光明云 07:10:06
枳实开胸破气，　厚朴温下，有间接护脾的作用
大光明云 07:10:59
这是个基础方，临床你要发现，舌苔厚的，＋神曲，麦芽
大光明云 07:11:05
多肉食的＋山楂
大光明云 07:11:48
现代人的病，多以三高堆积为主
大光明云 07:13:20
阳明经的四大症，大热，大渴，大汗，大脉转成阳明腑实证的这类病人，并不多
大光明云 07:14:00
大多数是挟痰，血，食积而致大便不通的病症。
大光明云 07:14:33
所以治疗现代病，大柴胡汤，消导剂用的多。
大光明云 07:15:49
小承气汤：大黄１２，厚朴６，枳实９，
大光明云 07:17:44
去掉了芒硝，芒硝，辛苦咸寒。　是泻热润燥软坚的主药
大光明云 07:18:58
那么这个小承气汤显然的泻下力小的多了，自然治疗的是阳明腑实证的轻症
大光明云 07:19:47
调胃承气汤：大黄１２，炙甘草６，芒硝９；去枳实，厚朴
大光明云 07:20:59
枳实厚朴芳香燥而下行，把这两个去掉，说明这个阳明恶热，便秘，口渴，舌苔燥结在胃部聚集的严重，而不是想那么快的泻下去
这个情况下，　大黄，芒硝软坚散结，通泻三焦，为了让它们在体内停止时间长些，充分的清通泻热，用炙甘草来缓下，来使得胃燥得以彻底的清除。
大光明云 07:23:07
所以尽管这个方子仍然是下；如果说用大承气汤服药后１小时泻下的话；
大光明云 07:23:30
这个调胃承气汤服后，则两小时下，因为炙甘草的缓急作用，
大光明云 07:24:23
这是个比喻，病人个体差异很大，时间不定，但用炙甘草的目的，肯定是缓下的，目的是充分的清三角的实火。
大光明云 07:24:46
那么这里的阴伤仍然属于不重的，
大光明云 07:24:58
阴伤重的，还有增液承气汤
大光明云 07:25:44
玄参　一两　[30g]　　　　　麦冬　八钱，连心　[25g]　　　　　细生地　八钱　[25g]
大黄　三钱　[9g]　　　　　 芒硝　一钱五分　　[4.5g]
大光明云 07:26:36
前面说的调胃承气汤的脉细，也不是那么细。
大光明云 07:27:10
而这个调胃承气汤的脉一定是典型的细，但不能是细弱
大光明云 07:27:36
细弱则不能用芒硝，大黄之虎狼之药。
大光明云 07:28:22
细数，热结，便秘，口舌干燥，舌红苔黄。
大光明云 07:28:40
所以它的治疗原则是滋阴增液，泻热通便。
大光明云 07:33:17
大黄牡丹汤：大黄１２，丹皮６，桃仁９，冬瓜子３０，芒硝９
大光明云 07:34:09
芒硝大黄组合－－泻热通便。
大光明云 07:34:32
丹皮桃仁组合呢－－－化淤血，凉血。
大光明云 07:35:18
冬瓜仁呢－－－利湿排脓，　消肿散结。
大光明云 07:35:59
那么，下焦淤血了，出脓了，热结了－－－－－－－这是什么病？
大光明云 07:36:48
与肠关系密切的是阑尾，所以首先考虑的是，急性阑尾炎，血热，大便不通，然后再血瘀。
大光明云 07:38:33
怎么诊断？　右下腹触诊硬结否？牵扯疼痛否？大便不通否？　高烧否？
大光明云 07:39:25
那么间接的呢，就是下腹腔的一系列炎症，中医叫作湿热蕴结下焦。
大光明云 07:39:40
什么子宫附件炎，盆腔炎等。
大光明云 07:39:53
瘀血的前提－－刺痛。
大光明云 07:41:18
冬瓜子，利水消肿，除脓，用的量大
大光明云 07:42:31
为了强化作用，你也可以加薏苡仁来协同这种作用，因为薏苡仁也有利水，除脓的作用。
大光明云 08:06:48
大陷胸汤：大黄１０，芒硝１２，甘遂１．５克
大光明云 08:07:10
这个泻下的力量更强，强于大承气汤
大光明云 08:27:27
功能：泻热逐水。主治：结胸，不大便５，６日，舌上燥而渴，心下硬满而痛不可近，短气烦躁，下午３－５点小有潮热，脉沉而紧，按之有力者
大光明云 08:27:54
为什么要学六经辨证的伤寒，脏腑辨证不够吗
大光明云 08:28:06
还真不够，比如说这个结胸病
大光明云 08:28:41
它的病位在这个心下，上脘口段，这个地方瘀结住了，
大光明云 08:29:48

大光明云 08:29:57
这个地方，按下剧痛
大光明云 08:30:21
板结，痛而不可近，就是你碰都痛
大光明云 08:31:05
那么这个瘀结它涉及到胃，心（情志干扰），
大光明云 08:31:32
而这个区域的淤滞，它是不归入五脏的，用脏腑辨证则不足，不够。
大光明云 08:32:51
甘遂苦寒峻下力极强，伴随大黄，芒硝，那么这个方子治疗的一定是急性的病症
大光明云 08:33:42
西医诊断的急性胰腺炎，　肠梗阻者都在这个考虑范围
大光明云 08:34:06
一般的小诊所，很难遇到这个急症了，这类病人大多去医院了
大光明云 08:34:38
２　温下
大光明云 08:36:12
使用于冷积，便秘里实，暴食生冷，或素体脾胃虚寒的。　当以温通法下之。
大光明云 08:36:50
大黄附子汤
大光明云 08:37:04
大黄９，　附子１２，细辛６
大光明云 08:37:29
功效：温经散寒，通便止痛。
大光明云 08:38:14
主治：寒积。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，脉沉弦而紧。
大光明云 08:40:33
附子＋细辛，附子大热，细辛入里搜刮寒邪出表，　如果单是这两味药的配伍，你所看的图是热，搜里，上行，且沿身体两侧上行的多。
大光明云 08:41:24
加入大黄呢，　把上行的趋势折转而下行，对于下行产生了温通的作用。
大光明云 08:42:36
那么以前我们讲附子的时候，说它大热助阳。　现代药理认为它心跳加快，血压升高；　如果我们加了大黄，它会是什么作用？
大光明云 08:42:52
这个心跳加快，血压升高转了没有？
大光明云 08:45:04
大黄的药理研究，降压，　清胆固醇的作用，利胆作用使得胆汁分泌增加。
大光明云 08:45:23
这个大黄配伍附子，究竟产生了怎么样的影响，值得注意
大光明云 08:45:52
在临床上，监制附子的热升性，往往用龙骨，牡蛎。
大光明云 08:45:58
这里用大黄，
大光明云 08:46:49
如果病人上有浮热，下有寒积的，你是不是也考虑用大黄附子汤呢？
大光明云 08:47:22
所以这种情况下，应该考虑用大黄干姜肉桂组合，而不是大黄附子汤。
大光明云 08:47:50
温脾汤《备急千金要方》
[组成] 大黄12g 干姜 当归各9g 熟附子 人参 芒硝 甘草各6g
[用法] 水煎服。
[功用] 攻下寒积，温补脾阳。
[主治] 脾阳不足，寒积便秘。大便秘结，腹部冷痛，手足不温，口不渴，苔白，脉沉弦而迟。
[方解] 本方治证系因脾阳不足而寒实冷积阻于肠间所致。方中附子温脾阳以散寒凝，大黄泻下而除积滞，二者相配，具有温下之功，共为君药；芒硝、当归润肠软坚，干姜温中助阳，共为臣药；人参、甘草益气健脾，是助阳须先益气之意，为佐药；甘草又能调和药性，故又兼使药之功。
[方歌] 温脾附子与干姜，人参甘草及大黄，寒热并行兼补泻，温通寒积效相当。
大光明云 08:48:38
看到这个病症没有？　脾阳虚－－通常引发的是泄泻
大光明云 08:49:11
那么这里呢，脾阳虚－便秘，什么便秘－－冷秘。
大光明云 08:49:43
那么在脏腑辨证里，脾阳虚证的症状，你就应该补上一条，“冷秘”
大光明云 08:51:20
那么温升脾阳是正治法
大光明云 08:52:34
人参，干姜，当归。　人参升补脾气，干姜暖脾，　当归呢，如果要以润肠为目的，就应该是当归尾；
大光明云 08:54:14
附子主要是克制大黄，芒硝的；如果没有附子用大黄，芒硝来治疗脾寒冷秘，那就是误治了
大光明云 08:55:45
尤其是芒硝伤脾太过严重，所以有的“温脾汤”里，没有芒硝这味药。
大光明云 08:57:23
三物备急丸：大黄３０，　巴豆３０，干姜３０。诸药共研为末，蜜和为丸如大豆。每服３－４丸。
大光明云 08:58:53
作用：功逐冷积；主治：猝然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤暴厥者。
大光明云 09:01:09
在峻泻下药中，唯有芫花，巴豆属于温热性的药
大光明云 09:01:24
其中芫花为温，巴豆为热。
大光明云 09:01:57
其中巴豆对于寒秘为正治法。
大光明云 09:03:06
唯独巴豆有大毒，　其油质是大毒的主要成份
大光明云 09:03:22
故对于巴豆的制作尤为讲究，
大光明云 09:05:15
伤寒论的三物白散也是温通下法的有名的方剂。　既治疗膈上淤，也治疗膈下淤滞。
大光明云 09:05:36
所以这个药副作用大，用对了，正作用也极强。
大光明云 09:06:46
３　润下
大光明云 09:11:45
适用于虚秘的肠燥便秘；而虚秘引发的原因有１热邪伤津，或者素体火盛；２阴虚兼见阳虚。
大光明云 09:12:22
麻子仁丸（又名脾约丸） 《伤寒论》
[组成] 麻子仁15g 杏仁9g 芍药9g 枳实6g 厚朴6g 大黄9g
[用法] 共为细未，炼密为丸，如梧子大，每服9g，日1～2次。
[功用] 润肠通便。
[主治] 肠胃燥热，津液不足，大便秘结，或脘腹胀满，小便频数，苔少脉细或弦。
[方解] 本方为缓下剂。方中麻子仁质润多脂，润肠通便为君药。大黄苦寒泻热，攻积通便；杏仁降气润肠；白芍养阴敛津，柔肝理脾，共为臣药。枳实、厚朴破结除满，以加强降泄通便之力；蜂蜜润燥滑肠，同为佐使药。
[方歌] 麻子仁丸治便难，大黄枳朴杏芍添，胃肠燥热津不足，润肠泻热通大便。
大光明云 09:15:56
火麻仁性平，芍药凉，大黄寒；　杏仁温，枳实温，厚朴温，　从用量讲大黄用至９克，故整个方子偏凉，因此治疗的是热燥的便秘。　但也不是燥的严重，否则应该去掉枳实厚朴，因为它们性燥。
大光明云 09:17:42
大概张仲景考虑到了这个燥不利于燥秘，所以用蜂蜜来做辅助，以取厚朴枳实下行的力量，中和其燥性。
大光明云 09:18:03
由此我们看到制方的严谨。
大光明云 09:18:39
就是说，一方面用它的下行力；另一方面它燥，而我又要治疗燥秘，怎么办？
大光明云 09:18:43
＋蜂蜜
大光明云 09:19:10
那么你是不是可以考虑别的办法呢，用下行的，而不燥的药呢？
大光明云 09:19:20
当然可以。
大光明云 09:20:46
五仁丸：桃仁１５克，杏仁３０克，柏子仁４克，松子仁３克，郁李仁３克，陈皮１２０克，后面又来个“炼蜜为丸”
大光明云 09:21:29
这个蜜的量一定是很大的，陈皮用了１２０克，　蜂蜜的用量一定也不会小了
大光明云 09:22:17
如果偏于燥热的，去掉杏仁，　陈皮，桃仁，加瓜蒌仁，火麻仁，牛蒡子，则没有燥热弊病，
大光明云 09:22:31
根据病情，方都是可调的。
大光明云 09:23:55
济川煎：当归９－１５克，牛膝６，　肉苁蓉６－９克，泽泻５克，生脉３克，枳壳３克。
大光明云 09:24:45
温润通便，　肾虚气弱，大便不通，小便清长，腰酸背冷。
大光明云 09:25:11
这是个虚秘兼肾阳虚的病症。
大光明云 09:25:33
虚秘－－阴不足；怕冷阳不足。
大光明云 09:25:56
阴不足则热，阳不足则冷；　阴阳不足，则看哪个不足占上风
大光明云 09:26:09
阳不足的虚秘，冷为主
大光明云 09:26:46
所以治法是以温药补阴，兼补阳气。
大光明云 09:28:33
肉苁蓉属于温补阴药；　当归这个地方最好用当归尾，它温补下焦之阴，兼温润肠。　泽泻泻小便（现代药理兼有泻大便之浊）
大光明云 09:29:35
升麻，牛膝，枳壳形成了上下气机运动，促使气机升降有序，流畅
大光明云 09:29:48
这是张景岳立方的一个观点。
大光明云 09:31:16
如果我治疗这种虚秘阳虚的病，会考虑用：肉苁蓉１０，熟地１０，　当归尾２０，葫芦巴２０，火麻仁１５，厚朴５，淫羊藿１０。这样配伍。
大光明云 09:31:34
肉苁蓉，熟地，当归温，温补下焦之阴。
大光明云 09:31:54
葫芦巴暖肾润而通便，　火麻仁润通。
大光明云 09:32:09
厚朴燥下，量少考虑的是下，而不是燥。
大光明云 09:32:43
润通下，不利于肾气的上行，故加少量的淫羊藿以强化肾气。
大光明云 09:32:57
今天讲到这里。