大光明云《温病条辨》诠析（三）

2019-11-19
现在开始继续学习温病条辨。
温病的开篇用的是桂枝汤。我们曾经说过，风温外侵，入手太阴肺经，引发了脉不缓不紧而动数，或两寸独大。尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗口渴，或不渴而咳，午后热甚者。
那么，他用桂枝汤，主要的原因是微恶风寒，自汗出。这个地方他怎么解释的呢？
虽曰： 温病既恶风寒，明是温自内发，——风寒从外博—–，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，就是说，他认为这个太阴温病，夹杂有“风寒外传入”。那么就变成了“合病”了。
大家记得伤寒论讲的“合病”，“并病”吗？
合病就是多种病，一起发生。
并病：就是原来有一种病，它传变出另外一种病，原来的病并没有消失，因此二者在一起叫做并病。
显然他用桂枝汤认为，有风寒外传， 内有温邪，形成了内热，外寒的病症。我们通常把这种类型的病叫做“寒包火”，他用桂枝汤解决的是这个表寒，并未解决内温热邪。但通常来讲，桂枝汤的组成，桂、勺、姜、草、枣，其性偏辛温，虽然力量在表，但仍然有扰里之嫌，对于里的邪热有助邪的作用。一般来说，治疗温病，很少用桂枝汤，因为温病传变过快，可能上午微畏风寒，下午就变成了发热，高烧等，而畏风寒很快消失了。这个地方这样的说明一下。
下面开始学习第六条。
6.太阴风温，但咳身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。
咳，络热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方。
〔辛凉轻剂桑菊饮方〕

杏仁〔二钱〕、连翘〔一钱五分〕、薄荷〔八分〕、桑叶〔二钱五分〕、菊花〔一钱〕、苦梗〔二钱〕、甘草〔八分〕、苇根〔二钱〕。

水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛，暮热甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加细生地、麦冬、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚加黄芩。渴者加花粉。
温病轻剂用桑菊饮， 你看看用量也特别小，清代的一钱相当于3.125克，一两31克。一钱等于10分。所以这个方子显然用量很小。
而银翘散的用量较大，药引子的芦根汤的芦根用量也没有给出，大概应该在50克以上。
下面的几个加减法：
燥—+石膏、知母； 暮热燥—–认为是要入营血了，+玄参，犀角； 入营血—+生地、麦冬、玉竹、丹皮； 肺热甚—+黄芩； 渴—+天花粉。
燥，我们说过有寒燥，有热燥；此病为热燥，治以甘寒；因此用石膏、知母，当然你也可以加贝母，天花粉；那么他说肺热甚+黄芩，甘寒药也有清热作用，这里讲的热甚用的黄芩，显然黄芩是苦寒药，说明黄芩的清热力是大于石膏知母的。清热力：苦寒>甘寒。实际临床上，苦寒、甘寒药共用效果会更好。石膏+黄芩，这种配伍，比如说严重的风火牙痛，非此而不能解。暮燥热，晚上开始热盛，且燥渴； 晚上本来是卫气回流于内，身体脉外热盛以体内津液来平衡。如果内部津液不足，则入夜热盛。说明营血不足了，所以要用玄参，生地，藕汁等多汁的药来润这个燥，而且还要性质是凉的，入营血：这是具有明显的营分热，和血分热了，二者的区别在于血分热甚，干扰了情志，热陷心包。疯狂，谵妄，都是血分热的特点。
那么上面用的是滋阴凉血，其实还要加入开窍的药。 血分药，必须要加开窍药，麝香，犀角，冰片，薄荷脑之类的。
什么是血分证呢？
热入营分是什么症状，热入血分又是什么症状呢？

严重的出现躁扰不安，谵语，甚至昏迷。尽管都有扰神症状，但在血分热的这个阶段，最为严重。严重的扰神+热极出血，即为热传血分的特点。
继续说桑菊饮：
〔方论〕此辛甘化风，辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世佥用杏苏散，通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风 寒，不宜风温，且有不分表里之弊。此方独取桑叶菊花者，桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风。春乃肝令，而主风，木旺金衰之候，故抑其有 余。桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络，而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂，销 烁肺液，致久嗽成劳者，不一而足，圣人?不忽于细?，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也。
杏苏散方剂：【组成】苏叶（9g）、杏仁（9g）、半夏（9g）、茯苓（9g）、橘皮（6g）、前胡（9g）、苦桔梗（6g）、枳壳（6g）、甘草（3g）、生姜（3片）、大枣（3枚）。
杏苏散方子偏温，姜，苏叶，陈皮； 偏燥，半夏，陈皮；而大枣呢，如果没有虚脉，用之壅滞。温热病，治以辛凉，佐以甘味。你不用看内经都应该这样想。学过伤寒论后，你发现温病条辨，趋于近代，比伤寒论好好读。
7.太阴温病脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。
脉浮洪，邪在肺经气分也。舌黄，热已深。渴甚，津已伤也。大汗，热逼?津液?也。面赤，火炎上也。恶热，邪欲出而未遂也。辛凉平剂，焉能胜任？非虎啸风生，金飙退热，而又能保津液不可；前贤多用之。

〔辛凉重剂白虎汤方〕

生石膏〔一两研〕、知母〔五钱〕、生甘草〔三钱〕、白粳米〔一合〕。

水八杯，煎取三杯，分温三服，病退减后服，不知再作服。

〔方论〕义见法下，不再立论，下仿此。
白虎汤在伤寒论的阳明经证，有用。这个条文呢， 相当于卫气营血辨证的气分证。其特点为：大脉，大汗，大热，大渴的四大症。那么阳明经证，与这个气分证的区别在哪里？
1 传变不同：阳明经证下面的传为阳明腑实证，或者太阴证； 而气分证传变直接入营分证
。
2 气分证的脉见浮脉，且脉数； 阳明经证，脉洪大，未见浮脉。
其实临床见到这种症状，你的石膏用50–100克也可以。一两 30克，为最低限量。
8.太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。脉若散大者急用之，倍人参。

浮大而芤，几于散矣，阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。汗涌，鼻扇，脉散，皆化源欲绝之征兆也。

〔白虎加人参汤方〕

即于前方内，加入参三钱。
评：此为白虎汤证，但脉变了，浮大芤脉，芤脉，按起来如葱管，中空，主气大虚。且有喘，呼吸均困难，此主肺气无力。那么你按的芤脉也应在上焦寸部。所以此时加人参， 他说是9克，现代的人参没那么强的补力，+30克才可以。
9.白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也。脉沉者不可与也。不渴者不可与也。汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。

此白虎之禁也。按白虎慓悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机。孟浪者，不问其脉证之若 何，一概用之，甚至石膏用至觔余之多。应手而效者固多，应手而效者亦复不少，皆未真知确见其?所以然?之故，故手下无准的也。
评：弦细脉不可用白虎汤，其主要在细脉上，细主阴血虚，白虎汤乃透热外出的药物，固然不叫汗法，但其透热引邪外出，仍然是流失热，津液的方法。
脉细内阴不足，用白虎汤会更加耗伤阴血。不渴不欲，说明的是热盛并没有达到伤阴的程度，白虎汤重剂不适合。汗不出的热，说明热势不重， 或为郁热，非白虎汤治疗。
10.太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。 气血两燔，不可专治一边，故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝者，牛膝趋下，不合太阴证之用。改熟地为细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地能去血中之表也。 加元参者，取其壮水制火，?预防?咽痛失血等证也。

〔玉女煎去牛膝熟地加元参细生地方〕辛凉合甘寒法。

生石膏〔一两〕、知母〔四钱〕、元参〔四钱〕、细生地〔六钱〕、麦冬〔六钱〕。

水八杯，煮取三杯，分二次服，渣再煮一锺服。
评：气血两燔：气分热，就是刚才讲的大汗，大脉，大渴，大热；血分热呢，这个是由气分热，经营分热，迅速地传到了血分，比较严重的速传。原文没有给出症状。
但我们应该知道，具有出血病–多指太阴肺的咳血等，神志极度烦躁。舌红绛，脉洪速，当出血到一定程度的时候，洪脉可以降为滑脉。那么这个时候，用药：白虎汤+元参，生地，麦冬等。这是个基础方子，当然你可以加藕节（止血），丹皮，赤芍，等，出现谵妄的，加开窍药。
又讲了5条，今天到这里