大光明云《温病条辨》诠析（二十九）中焦篇-寒湿

2020-02-13
【真诚】大光明云5:11:51
大家好
【真诚】大光明云5:12:02
今天学习《温病条辨》中焦篇 寒湿
【真诚】大光明云5:14:03
暑温、伏温过去后，进入 7-8月份，太阴湿土主令。
【真诚】大光明云5:14:50
夹湿多，偏寒；夹温多偏温的这么个季节，本篇讲寒湿，显然是侧重于夹寒多的时令
【真诚】大光明云5:15:14
43.湿之入中焦： 有寒湿，有热湿。有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合。其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者，十常八九，伤脾胃之阴者，十居一二。彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛论。
【真诚】大光明云5:23:50
本条文提出来寒湿伤，脾阳，脾阴，胃阳，胃阴，或者双伤的讲法。
【真诚】大光明云5:24:12
此统言中焦湿证之总纲也。寒湿者，湿与寒水之气相搏也。盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损 人之阳气。热湿者在天时长夏之际，盛热蒸动，湿气流行也。在人身湿郁本身，阳气久而生热也，兼损人之阴液。自表传来，一由经络而 脏腑，一由肺而脾胃。水谷内蕴，肺虚不能化气，脾虚不能散津，或形寒饮冷，或酒客中虚。内外相合，客邪既从表入，而伏邪又从内发也。伤脾阳在中则不运痞 满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳则呕逆不食，膈胀胸痛。两伤脾胃，既有脾证，又有胃证也。其伤脾胃之阴若何？湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也。伤胃阴则口 渴不饥。伤脾阴则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结。湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见。其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见。治湿者必须审在何 经何脏，兼寒兼热，气分血分，而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治，庶所投必效。若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者单治中焦，或笼统混治，脾胃不 分，阴阳寒热不辨，将见肿胀、黄疸，洞泄、衄血、便血，诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求，下手有准的耳。盖土为杂气，兼证甚多，最难分析，岂可泛论湿气而已哉？
【真诚】大光明云5:48:11
汪按：温热、湿温，为本书两大纲。温热从口鼻吸受，兼无寒证，最忌辛温表散，但当认定门径，勿与伤寒混杂，再能按三焦投药，辨清气血荣卫，不失先后缓急之 序，便不致误。湿温，为三气杂感，浊阴弥漫，有寒有热，传变不一，全要细察兼证，辨明经络脏腑气血阴阳，湿热二气，偏多偏少，方可论治，故论湿温方法，较 温热为多，读者以此意求之，无余蕴矣。

再按：热证清之则愈，湿证宣之则愈，重者往往宣之未愈，待其化热而结清，清而后愈，一为阳病，一兼阴病，至鲁至道，难易较然。
【真诚】大光明云5:50:37
评：此处论述较多， 其所讲分两个部分：1 病因：分为外传；内伤；内伤兼外传；2 病势的发展，为伤脾胃阳气，脾胃阴气，或杂合。
【真诚】大光明云5:52:48
外传由于季节，气候的影响；内伤则是素体水谷不化，形寒肢冷等。内外相合，这是虚湿之人感受客邪寒湿之气。
【真诚】大光明云5:53:24
关于所伤的这个部分；脾阳伤，中焦痞满，下焦泄泻腹痛；
【真诚】大光明云5:53:58
胃阳伤： 呕逆吃不下东西，胸隔胀痛。这是因为胃气以降为顺。
【真诚】大光明云5:54:52
胃阴伤的症状，他讲口渴不饥，其实是口渴，喝的不多，吃也是不多，这是胃阴伤的症状，
【真诚】大光明云5:55:03
自古以来，胃阴虚述说不详
【真诚】大光明云5:55:55
比类于今天的病症，胃阴虚多为本体脏器出现了毛病，比如说胃内壁出现的问题，
【真诚】大光明云5:56:47
用西医话讲，胃炎，胃溃疡等， 由于这些病的存在，导致了渴而喝水少，饿而纳食少。
【真诚】大光明云5:58:47
有关脾阴的问题， 他说，伤脾阴，舌先灰滑，滑舌-湿漉漉的常见，灰色不多见； 而后变成了黄燥，大便硬结。
【真诚】大光明云5:59:23
这个在诊断的时候，往往归到阳明腑实病，于脾阴的关系不密切
【真诚】大光明云5:59:46
当然了作者说10-20%比例很小
【真诚】大光明云6:01:14
而临床上，我们把右关脉细，常归于脾阴虚， 其主要症状为，肢体消瘦，四肢无力， 大便不通，排除的便形比较细。
【真诚】大光明云6:02:33
那么寒湿伤脾阴，只有在寒湿夹热的热烁下，可伤脾阴
【真诚】大光明云6:02:46
补脾阴的药，大家还记得不？
【真诚】大光明云6:03:09
山药，芡实，莲子类等
【真诚】大光明云6:03:33
大便不通的，当然你要加补血润肠药了
大光明云9:16:22

大光明云9:17:33
44.足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。

此书以温病名，并列寒湿者，以湿温紧与寒湿相对，言寒湿而湿温更易明析。痞结胸满，仲景列于太阴篇中，乃湿郁脾阳，足太阴之气，不为鼓动运行，脏病而累及腑，痞结于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土，以吸阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿，重用通草，以利水道，使邪有出路也。

〔半苓汤方〕此苦辛淡渗法也。

半夏〔五钱〕、茯苓块〔五钱〕、川连〔一钱〕、厚朴〔三钱〕、通草〔八钱煎汤煮前药〕。

水十二杯，煮通草成八杯，再入余药，煮成三杯，分三次服。
大光明云9:19:39
分析：脾主运化，寒湿困脾，则运化功能受阻，那么脾脏的运化受到影响干扰到了胃的腐熟功能， 所以胃不喜食。
大光明云9:20:51
此种情形，用半苓汤； 半夏，茯苓厚朴通草这些都没问题。
大光明云9:21:10
唯独这里面用了个苦寒药黄连
大光明云9:21:53
本条例名言太阴寒湿， 应用以苦温之药。 夹热者，对应湿温，则可用黄连
大光明云9:38:31
苦温之药枳实，吴茱萸，补骨脂，苍术，等
大光明云9:39:09
所以这个地方的黄连你看他的用量1钱，量很小，作为反佐药物。
大光明云9:41:50
45.足太阴寒湿腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者，四苓加厚朴秦皮汤主之，五苓散亦主之。

《经》谓｢太阴所至，发为（月真）胀｣，又谓｢厥阴气至为（月真）胀｣，盖木克土也。太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故小便不利。四苓辛淡渗湿，使膀胱 开而出邪，以厚朴泻胀，以秦皮洗肝也。其或肝气不热，则不用秦皮，仍用五苓中之桂枝以和肝，通利三焦，而行太阳之阳气，故五苓散亦主之。

〔四苓加厚朴秦皮汤方〕苦温淡法。

茅术〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、茯苓块〔五钱〕、猪苓〔四钱〕、秦皮〔二钱〕、泽泻〔四钱〕。

水八杯，煮成八分，三杯，分三次服。

〔五苓散方〕甘温淡法。

猪苓〔一两〕、赤术〔一两〕、茯苓〔一两〕、泽泻〔一两六钱〕、桂枝〔五钱〕。

共为细末，沸汤和服三钱，日三服。
大光明云9:45:11
太阴寒湿腹胀，小便不利，大便溏而不爽；说明这个寒湿的水，从大便流出， 你一看这种讲述就应该知道，要利小便以实大便
大光明云9:45:44
不爽：就是指大便粘腻，里面可能夹杂点热相。
大光明云9:46:27
欲滞下者–有说这句话是指，要发生“痢疾”的意思。
大光明云9:55:50
四苓：白术，茯苓，猪苓，泽泻，加厚朴。外加秦皮。
大光明云9:56:06
他讲，肝气不热，不用秦皮。
大光明云9:56:39
清热凉血药中：丹皮，赤芍，秦皮，三主要药， 用于治疗肝热
大光明云9:57:25
那么这个太阴寒湿，如果出现了两侧牙龈肿些，两胁不舒，容易发怒的，就有肝热的可能
大光明云9:57:59
通常我们称这种现象为肝热脾寒
大光明云9:58:38
我以前就治疗过，两个耳朵总是发红，多梦的，其它的症状并不明显
大光明云9:58:52
那么就一面健脾，一面凉肝。
大光明云10:20:00
五苓散方子中的泽泻你要注意，这是个性凉的利水药，
大光明云10:20:48
但这个药很重要，它清水作用贯彻三焦，还可以去头中之痰。
大光明云10:21:12
现今为中药降脂的要药。
大光明云10:37:29
46.足太阴寒湿，四肢乍冷自利，目黄舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重，四苓加木瓜草果厚朴汤主之。

脾主四肢，脾阳郁，故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜，故自利。目白精属肺，足太阴寒，则手太阴不能独治，两太阴同气也。且脾主地气，肺主天气，地气上蒸，天 气不化，故目睛黄也。白滑与灰，寒湿苔也。湿困中焦，则中气虚寒，中气虚寒，则阳光不治。主正阳者心也，心藏神，故神昏，心主言，心阳虚，故不语。脾窍在舌，湿邪阻窍，则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺，故以四苓散驱湿下行。加木瓜以平木，治其所不胜也，厚朴以温中行滞，草果温太阴独胜之寒。芳香而达窍，补火以生土，驱浊以生清也。

〔四苓加木瓜厚朴草果汤方〕苦热兼酸淡法。

生于白术〔三钱〕、猪苓〔一钱五分〕、 泽泻〔一钱五分〕、赤苓块〔五钱〕、木瓜〔一钱〕、厚朴〔一钱〕、草果〔八分〕、半夏〔三钱〕。

水八杯，煮取八分，三杯分三次服。阳素虚者，加附子二钱。
大光明云10:40:18
两点： 1 神倦不语： 这是心气不足引发的神昏，无力支撑的表现
大光明云10:40:42
那么我们在前面讲温邪入心包的时候，也有神昏， 还有谵语
大光明云10:40:59
这是热邪入心包的时候，邪干扰心神引发的神昏；
大光明云10:41:15
于此处的阳气不足引发的神昏不一样；
大光明云10:42:07
一个是热扰神昏，带有心烦燥不安；一个是气虚不足引发的神昏，懒言不动。
大光明云10:42:37
第2点，目黄，
大光明云10:43:51
眼睛的白色的部分属于肺精，湿邪蕴结。
大光明云10:44:24
我们知道，脏腑的气机，脾升，肺宣降，胃降，肾升，肝升，胆降等等，构成了升降的气机
大光明云10:44:52
脾湿蕴结，下行不畅，上行则夹湿熏蒸，引发发黄
大光明云10:45:31
发黄问题，在金匮中有阴黄，这个条文可以视为寒湿致黄。
大光明云10:53:21
尽管犯及到了手太阴肺，手少阴心，但病源在于足太阴脾经，所以仍然以治脾湿为主
大光明云10:56:28
方中：白术，猪苓，泽泻，赤茯苓，显然这是利湿健脾的； 厚朴呢，温中行气，这个厚朴具有燥大肠的作用， 草果：性燥极，治疗湿盛效果显著。 且芳香味重，具有开浊窍的作用。
大光明云11:20:07
那么，木瓜呢：他讲用以平木，木瓜性温，味酸，入肝脾经； 功能：平肝和胃， 祛湿舒筋活络。
大光明云11:20:45
酸味入肝，这个平肝的作用与白芍有类似的作用，白芍兼有补血的作用。
大光明云11:21:32
总之就是，肝气必须有规律的上行；肝火必须居相位，右侧的肝位，不能火升腾于上。
大光明云11:23:31
所以讲，这个木瓜有平肝的作用， 为其酸，入筋腱，所以有舒筋的作用。至于说是祛湿作用，这个值得考虑，酸本身就是收敛，如果筋缺血、少阴可以补；如果说湿邪多，这个木瓜祛湿，则不符合常理，也有这个木瓜有其“异能”，不按常规的五味发生作用。
大光明云11:24:07
湿寒病，非香燥苦为，兼利湿不可。
大光明云11:24:49
有的人看湿寒，用桂附干姜，治的病人都肛门灼痛了，病不解
大光明云11:25:10
这时你要考虑一下，古语叫做“热之不热，其有湿也”
大光明云11:27:31
所以，火神派针对湿邪，要是以姜附桂来治疗，那是不对路子的
大光明云11:27:57
要会用苦温燥药，另一方面呢，这个药用过分了，会出现什么？？？
大光明云11:28:06
伤阴， 伤血，
大光明云11:28:27
所以你配伍这类药的时候，要多个心眼，放点白芍，护理一下。
大光明云11:36:37
47.足太阴寒湿，舌灰滑，中焦滞痞，草果茵陈汤主之。面目俱黄，四肢常厥者，茵陈四逆汤主之。

湿滞痞结，非温通而兼开窍不可，故以草果为君。茵陈因陈生新，生发阳气之机最速，故以之为佐。广皮、大腹、厚朴，共成泻痞之功。猪苓、泽泻以导湿外出也。若再加而面黄肢逆，则非前汤所能济，故以四逆回厥，茵陈宣湿退黄也。

〔草果茵陈汤方〕苦辛温法。

草果〔一钱〕、茵陈〔三钱〕、茯苓皮〔三钱〕、厚朴〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、猪苓〔二钱〕、大腹皮〔二钱〕、泽泻〔一钱五分〕。

水五杯，煮取一杯，分二次服。

〔茵陈四逆汤方〕苦辛甘热复微寒法。

附子〔三钱炮〕、干姜〔五钱〕、炙甘草〔二钱〕、茵陈〔六钱〕。

水五杯，煮取二杯，温服一杯，厥回止后服，仍厥，再服尽剂，厥不回，再作服。
大光明云11:39:38
灰滑舌苔，吴鞠通总是说它，应该是舌苔淡而夹湿；
大光明云11:39:53
我们看看湿苔
大光明云11:52:37

大光明云11:52:56

大光明云12:20:23
中焦滞痞，那个中焦的舌苔要稍微厚些；如果燥厚，那就成了食积了
大光明云12:21:55
面目俱黄，且四肢厥冷的，用茵陈四逆汤
大光明云12:23:08
那么，太阴寒湿，中焦郁痞，出现的症状为中焦痞满，呕恶，上泛则出现头晕， 也有可能出现黄疸。
大光明云12:26:11
所以，用草果茵陈汤。 我们看看这个方子：茯苓皮，猪苓，泽泻为利水湿； 厚朴，陈皮，大腹皮香燥化湿，大腹皮走下焦，陈皮化中隔痰湿；草果性燥极强，清三焦水湿。 茵陈呢，升发阳气，兼清湿，尤其是对于发黄。
大光明云12:26:25
你应该知道，茵陈的性质是凉的。
大光明云12:26:59
大队的香燥利湿药，茵陈的去黄，疏肝可用，凉性被屏蔽。
大光明云13:07:00
中焦水湿，兼四肢厥冷，就是那个手脚冰凉的， 这是肾阳虚兼水湿； 或者叫做少阴病兼水湿。
大光明云13:07:49
他这里说身目俱黄，那么就可以加茵陈，可见茵陈的去黄作用是寒湿，还是湿热可以共同使用的。
大光明云13:39:11
踉踉跄跄的讲完，今天到这里了，
大光明云13:39:30
以后再长篇幅的讲解也不容易了
大光明云13:39:35
诊所很忙了。