大光明云内科学讲义之四-喘证

2018-01-12
大光明云 08:01:23
大家好
大光明云 08:02:53
秦荣江发的 循经拨点疗法有意思，这是属于临床上的内容，有价值
大光明云 08:03:36
要学习了解它要有些西医的解剖，肌肉血管神经的分布等知识。
大光明云 08:04:08
一般大学的解剖课程，可以学到这些内容。
大光明云 08:04:36
今天我们学习喘证
大光明云 08:04:51
喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等为主要临床表现的病证。严重者可发生喘脱。喘作为一个症状，可以出现在多种急、慢性疾病过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主症时，即为喘证，是由肺失宣降、肺气上逆、肾失摄纳所致。
现代医学的喘息型支气管炎、肺气肿、心源性哮喘等疾病出现以喘促为主要临床表现时，可参照本节进行辨证论治。
大光明云 08:06:40
前面我们学习的咳嗽，它的病机在于肺的宣降功能受到了影响而产生。
大光明云 08:07:14
这里的喘证，通常指的是肺气的肃降功能受到影响，导致的难以吸入为特点的病症。
浙江-和小禾(2324801469) 08:07:24
那还有没有哮症？
大光明云 08:08:09
喘而带鸣音者为哮
浙江-和小禾(2324801469) 08:08:28
噢，
大光明云 08:08:30
一般来讲，哮–与痰联系密切
大光明云 08:09:08
喘而费力，又有痰堵，一方面有些微气体通过，一方面痰阻部分，
大光明云 08:09:26
就如同你吹笛子，压气而入
大光明云 08:09:44
你要是吹个大管子，肯定没有鸣音 。
大光明云 08:10:20
这两个症状病机差不多，单说喘证就可以了
大光明云 08:10:51
喘证，为什么说肃降出了问题，你看它的病症特点是，张口抬肩
大光明云 08:11:17
为什么抬肩，抬肩的目的是，扩大胸腔
大光明云 08:11:44
肋骨，胸骨向外膨胀，以利于吸入更多的气
大光明云 08:12:53
所以你看到这种病人的表现，就知道是喘证。 喘证是个病名，病人说上不来气，你知道病机就可以了
大光明云 08:13:19
那么什么引发肺气不降呢
大光明云 08:13:29
与我们讲的咳嗽的原理相似
大光明云 08:14:22
1 外感；2 痰壅，3 气滞；4 肺肾两虚，肾不纳气
大光明云 08:14:29
很简单，都是重复
大光明云 08:36:33
一、实喘
（一）风寒闭肺
[证候] 喘急胸闷，咳嗽，咯痰稀薄色白，或伴发热恶寒、鼻塞流涕，头痛无汗、舌苔薄白，脉浮紧。
[证候分析] 外感风寒，内舍于肺，寒邪闭肺，肺郁不宣，肺气上逆，故喘咳胸闷。寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被郁，故见发热恶寒、无汗。寒邪凝滞，经气不利，则头痛。肺气不宣，窍道不利，则鼻塞流涕。舌苔薄白，脉浮紧为风寒在表之征。
[治法] 宣肺散寒。
[方药] 麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）加味。喘重者，加苏子、前胡。痰多，加半夏、橘红、白芥子等。若得汗而喘未平，可续用桂枝加厚朴杏仁汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、厚朴、杏仁）。
[针灸治疗] 可选取列缺、尺泽、风门、肺俞，用泻法。
大光明云 08:37:33
这里的分析： 肺郁不宣，肺气上逆，故喘咳胸闷。
大光明云 08:38:05
肺气要是不宣，它有两种表现形式
大光明云 08:38:27
1 吸气容易， 呼气难； 2 吸气难，呼气也难。
大光明云 08:38:54
显然这个是第二种，由于闭瘀导致的宣降失常
大光明云 08:39:22
这个病可以看做为“闭瘀导致的不宣不降”
大光明云 08:39:53
而这个闭瘀是外邪入侵所来的，所以，宣散外邪，为主要的 治则
大光明云 08:40:35
我们看看这个方子化裁
大光明云 08:40:39
黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）加味。喘重者，加苏子、前胡。痰多，加半夏、橘红、白芥子等。若得汗而喘未平，可续用桂枝加厚朴杏仁汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、厚朴、杏仁）。
大光明云 08:41:29
麻黄： 用于无汗，表寒实证；由于其发泄力强，所以具有强的宣肺主要，而能平喘。
大光明云 08:42:12
从麻黄汤的组成看，杏仁本身就是降肺气的
大光明云 08:43:37
但此证为喘，如果兼见喘而呕逆引发胃气上逆的，那么应宣“降”药更应多用。
大光明云 08:44:28
喘重加苏子，前胡。为什么不加桑白皮，牛蒡子呢？
大光明云 08:45:13
因为这个风寒束表，不是风热，自然寒凉的桑白皮， 牛蒡子，不能用。
大光明云 08:45:42
苏子，紫菀，陈皮， 半夏都可以考虑
大光明云 08:48:40
（二）表寒里热
[证候] 喘逆上气，胸胀或痛，甚则息粗鼻煽，咳而不爽，咯痰黄稠，身热，烦闷口渴，或形寒身痛，或大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉浮数或滑。
[证候分析] 外感寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，肺气上逆，故喘逆，息粗鼻煽，胸胀或痛，咳而不爽，咯痰黄稠。里热内盛，故身热烦闷。热伤津液，则口渴，大便干结。寒邪束表，则形寒身痛。舌质红、舌苔薄白或黄，脉浮数或滑为表寒里热之象。
[治法] 宣肺泄热。
[方药] 麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、石膏、炙甘草）加减。表寒较甚，加苏叶、荆芥、防风。痰热较盛，加黄芩、桑白皮、瓜蒌皮、枇杷叶。胸满喘急、痰多便秘，加葶苈子、大黄等。
[针灸治疗] 可选取合谷、大椎、丰隆、膻中、中府、孔最，用泻法。
大光明云 08:50:47
前面我们感冒的时候，说过寒包火，外感风寒入里化热，如果这个热在肺系的，咽干喉痛，扁桃变大，舌尖红的，用的是荆防败毒散+金银花，连翘，黄芩等
大光明云 08:51:22
那么这个寒包火的病症，比在感冒篇说的寒包火要严重
大光明云 08:53:02
病人不仅有喘逆肺热的咳，痰黄稠多，也有阳明热 ，身里热，烦闷口渴 ，大便干燥；
大光明云 08:53:46
而表证反倒不太明显，仅能从微弱的怕风，脉浮数而表现出来
大光明云 08:54:25
因此至此病用麻杏石甘汤来治疗
大光明云 08:55:04
我曾经得过这个毛病，用此药物，麻黄石膏的比例用错，结果导致脉跳120下，被送医院
大光明云 08:55:43
这个方子的麻黄，石膏的比例应该是， 石膏十倍于麻黄量
大光明云 08:55:56
麻黄3克，石膏30克。
大光明云 08:56:21
以内热喘证中，外感风寒轻
大光明云 09:05:23
（三）痰浊阻肺
[证候] 喘咳痰多而粘，咯吐不利，胸中窒闷，或脘腹胀闷，恶心纳呆，口粘不渴，舌苔白腻，脉滑。
[证候分析] 痰浊壅肺，气机不畅，宣降失职，肺气上逆，故喘咳痰多胸闷。痰湿蕴中，脾胃不和，健运失司，故恶心纳呆，脘腹胀闷，口粘不渴。舌苔白腻、脉滑，为痰浊内蕴之征。
[治法] 化痰降逆。
[方药] 三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）合二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅）加减。若痰浊化火，咳痰黄稠，烦热口干，加桑白皮、黄芩、知母、瓜蒌仁、海蛤壳等。
[针灸治疗] 可选取脾俞、足三里、丰隆、中脘、内关、肺俞，用补泻兼施法。
大光明云 09:06:34
这个就是过食肥甘，素体肥胖的痰湿性的体质
大光明云 09:07:57
有脾胃之痰湿堆积，上泛犯肺，引发痰郁于肺，导致肃降无权。
大光明云 09:08:25
如果说宣失司，那应该多用解表药才是。
大光明云 09:08:43
而下面用的方子 ： 三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）合二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅）
大光明云 09:08:58
并没有宣肺的药
大光明云 09:09:53
都是化痰，降气的药物。化肺痰，脾胃之痰，以化脾胃之痰为主。
大光明云 09:11:17
后面的，如果痰郁化火，他讲，加桑白皮，黄芩，知母，那么 性温燥的上面的方子，可以考虑不用。
大光明云 09:12:07
因为，苏子温润；白芥子，半夏，陈皮 都是温燥药，应该去掉，而不仅仅是加入这些个药
大光明云 09:12:42
（四）气郁伤肺
[证候] 平素忧思气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中如窒，或胸闷胸痛，或失眠、心悸，或不思饮食，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
[证候分析] 郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺，肺气不降，故呼吸短促，咽中如窒。肝气郁结，肝肺络气不和，则胸闷胸痛；心肝气郁，则失眠、心悸；肝郁脾胃不和，则不思饮食。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦，为肝气郁结之征。
[治法] 开郁降气平喘。
[方药] 五磨饮子（槟榔、沉香、乌药、木香、枳实）。咽中窒塞明显，加半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜）。若心悸失眠，加夜交藤、酸枣仁。
[针灸治疗] 可选取肝俞、期门、膻中、内关、尺泽，用泻法。
大光明云 09:14:10
气郁伤肺，这里的症候分析是 肝气郁滞所带来伤肺。
大光明云 09:14:59
以前我们在分析肝气郁滞的是，说的是两胁不舒，兼见脾胃症状，以及情志 不舒。
大光明云 09:15:25
那么或用小柴胡丸，或用逍遥散
大光明云 09:15:42
这里的肝气郁滞用五磨饮子，
大光明云 09:15:46
为什么这样？
大光明云 09:16:52
为什么不用逍遥散作为基础方，加桑白皮，牛蒡子之类的药
大光明云 09:18:25
以前我们讲肝郁的时候，说过，有两种
大光明云 09:18:56
1 肝气郁于中焦而不降； 2 肝气郁于中焦而不升
大光明云 09:27:01
肝气郁于中焦而不降，自然肝气是上冲的，木气上冲，阻碍金气的肃降，引发喘。
大光明云 09:27:17
自然要用诸降药
大光明云 09:27:30
柴胡作为升发之药，当然不能使用
大光明云 09:29:10
五磨饮子，都是香降之药， 半夏厚朴汤芳香降气化痰。
大光明云 09:29:29
这个就是治疗气逆不下而引发的喘证。
大光明云 09:30:22
二、虚喘
（一）肺气虚
[证候] 喘促短气，气怯声低，咳声低弱，咳痰稀薄，自汗畏风，平素易感冒，舌质淡，脉细弱。
[证候分析] 肺为气之主，肺虚则气失所主，故短气而喘，气怯声低。肺气不足，则咳声低弱。气不化津，则咳痰稀薄。肺气虚弱，表卫不固，故自汗畏风、极易感冒。舌质淡，脉细弱，为肺气虚弱之征。
[治法] 补益肺气。
[方药] 补肺汤（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫苑）合玉屏风散（黄芪、白术、防风）加减。肺虚有寒，去桑白皮，加干姜、法半夏等。若咽干口燥，盗汗，舌红润，脉细数，为气阴两虚，加沙参、玉竹、百合、党参、麦冬等。
[针灸治疗] 可选取肺俞、太渊、膻中、定喘、膏肓、三阴交，用补法。
大光明云 09:34:01
气不化津，则咳痰稀薄—肺气主宣降，没有化津的功能，说痰是由于肺气的不化引发的，似乎有些问题
大光明云 09:34:33
肺气不降，而喘，短。
大光明云 09:35:15
基础于肺气虚，因此要大补肺气后，在稍佐宣降
大光明云 09:36:12
玉屏风散的，黄芪，白术，防风，补脾肺之气 ； 补肺汤的人参黄芪补肺气。
大光明云 09:36:23
紫菀宣，桑白皮降。
大光明云 09:36:52
如果有肺燥的，加熟地，五味子以滋补肺阴。
大光明云 09:38:13
你把方子的用药，单列出来，练习破解，时间长了，看一个方子，它的具体作用，就会一目了然。
大光明云 09:39:23
（二）肾气虚
[证候] 喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，气不得续，形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，汗出，肢冷面青，舌质淡，脉沉细。
[证候分析] 喘促日久，肺病及肾，肾为气之根，下元不固，气失摄纳，故喘促，呼多吸少。动则耗气，故动则喘息更甚，气不得续。肾虚精气耗损，形神失养，故形瘦神惫。肾气不固，膀胱失约，故咳甚则小便失禁。阳虚则卫外不固，故汗出。阳气虚衰，不能温养于外，故肢冷面青。舌质淡，脉沉细，为肾气虚衰之征。
[治法] 补肾纳气。
[方药] 《金匮》肾气丸（熟地黄、山萸肉、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、制附子、肉桂）合参蛤散（人参、蛤蚧）加减。病重者，可加五味子、补骨脂、胡桃肉。若咽干口燥，喘则面红肢冷，舌微红脉细，为阴不敛阳，气失摄纳，可用七味都气丸（熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、五味子）合生脉散（人参、麦冬、五味子）。
大光明云 09:41:14
喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，气不得续，形瘦神惫—这也是肺气虚不降的症状；也是肾不纳气的症状。
大光明云 09:41:20
它是通症
大光明云 09:41:57
怎么这诊断为肾不纳气呢 ，肾不纳气是肾气虚的一种症状，因此它必须伴有肾气虚的症状
大光明云 09:44:45
所以，后面的小便失禁，肢冷面青，腰酸背痛， 脉沉细，下焦尤甚。
大光明云 09:45:03
加上这个就构成肾不纳气的喘证
大光明云 09:45:32
而临床上，其实肺气虚与肾不纳气常常为合病
大光明云 09:46:35
我们看看肾不纳气的用药。 金匮肾气丸，有三泻之茯苓，泽泻，丹皮，有下行的作用。
大光明云 09:46:50
人参，蛤蚧
大光明云 09:48:53
蛤蚧具有降气平喘的作用，它本身的归经是，既入肺，也入肾。 性咸平
大光明云 09:49:37
补气而降气此药奇能也
大光明云 09:50:29
如顾忌动物药，那么你可以用紫石英，磁石助降，在伴随补气药。
大光明云 09:51:01
本证到了严重阶段，肺肾心三脏同时衰竭，以致喘急加剧，烦躁不安，汗出肢冷，脉浮大无根，为孤阳欲脱之候，须急用参附汤（人参、熟附子）。
大光明云 09:52:07
这是三脉俱虚的喘证，此时已经不是治疗喘了，而是救命， 大回元阳是根本之治
大光明云 09:53:06
哮证原理治疗，同上，不做过多解释了
大光明云 09:53:09
今天到这里