大光明云内科学讲义之十三-黄疸

2018-01-25

大光明云05:56:42

今天学习黄疸

大光明云05:56:55

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为特征的一种病证，又称“谷疸” 、“疸黄”等。黄疸的危重证候称之为“急黄”。黄疸主要为湿浊中阻,运化失调，肝失疏泄，胆汁外溢而致，与肝胆脾胃功能关系密切。现代医学的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎等疾病的过程中出现黄疸，可参考本节进行辨证论治。

大光明云05:57:41

黄疸的主要病机就是胆汁上逆而外散

大光明云05:58:16

借助点西医的知识，胃经初步消化后，形成食糜，送入十二指肠

大光明云05:58:49

在十二指肠这段，又有两条管子接入

大光明云05:59:04

一个是胰管，一个是胆管

大光明云05:59:33

胆管是胆囊的释出管，连十二指肠，胆囊还有输入管，连肝脏。

大光明云06:00:34

胆汁是有肝脏分泌的， 经管道送入胆囊，胆囊根据个人饮食的油腻程度，控制所释放的胆汁的浓度比

大光明云06:00:58

肉食多的，就浓度高些；素食多的，就浓度低些

大光明云06:01:26

所以胆囊起控制释放量，和浓度的作用

大光明云06:02:10

当一个人的胆囊被切除后，释放的胆汁浓度，量，不能调节，只有人为的自我感觉应该吃多少食物

大光明云06:02:41

胆汁冲稀，外溢会发黄。

大光明云06:02:52

那么人体的胆汁这么会外溢呢

大光明云06:03:59

因为下胆管接十二指肠，如果消化好，十二指肠分清别浊作用好，那么胆汁会助消化的过程中耳下行

大光明云06:04:15

如果消化不良，或者过食肥腻，气机不下

大光明云06:04:28

那么胆汁会沿消化道上泛

大光明云06:04:43

泛于口，则苦

大光明云06:05:15

如果杂湿热，外散型的外发，溢于皮肤则发黄

大光明云06:05:32

循经上行，则目黄

大光明云06:19:28

既然知道了这些原理， 那么引发因素，自己推理就行了

大光明云06:20:17

中医的病因无非，1外因–六淫入侵引发胃肠升降失常而干扰胆道运行；

大光明云06:20:27

2 饮食不节，劳倦问题

大光明云06:20:31

3 情志问题

大光明云06:20:50

无非就这三种

大光明云06:21:15

所以，尽管讲内科学好像是新的课程，其实它都是前面内容的铺垫，深化而已

大光明云06:27:21

从病理性产物讲，痰凝，血瘀。

大光明云06:29:14

这两个病理产物是导致堵塞的中药原因

大光明云06:29:27

其实从中医的基本原理讲， 并不是很复杂

大光明云06:29:42

关键是你的基础要打牢，然后就是组合

大光明云08:10:46

   【辨证论治】

       临床辨证，应以阴阳为纲,分清阳黄和阴黄。阳黄黄色鲜明如橘子色，病程较短，多属热证、实证，以湿热为主；阴黄黄色晦暗如烟熏，病程较长，多属虚证、寒证，以寒湿为主。

       “湿”邪是本证的关键因素，通利小便则湿有去路，因此，利小便是治疗本证的基本原则。

大光明云08:11:23

阳黄，热>湿

大光明云08:11:40

阴黄，湿>热

大光明云08:11:58

湿主寒凉；热主阳。

大光明云08:12:14

那么有没有一半一半的，肯定有

大光明云08:12:28

不过分析的时候， 归类典型而已

大光明云08:13:13

在热证里面，也有湿多，还是热多的

大光明云08:13:41

所以细致分类的话，可以称之为热湿，湿热两种，哪个在前面哪个就多

大光明云08:13:56

阴黄，阴邪为主的时候，体现的是寒症

大光明云08:21:16

那么袪黄的药有：茵陈，虎杖，田基黄，硝石，皂矾等

大光明云08:22:04

下面我们看看具体病证辨证治疗

大光明云08:22:23

一、阳黄

       （一）热重于湿

       [证候] 身目俱黄，黄色鲜明如橘子色，发热烦渴，胁腹部胀满或疼痛，恶心欲呕，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。

       [证候分析] 湿热蕴蒸，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤发黄，因热为阳邪，故黄色鲜明。湿热之邪耗伤胃津，故见发热口渴；湿热蕴结，膀胱气化不利故见小便短少黄赤。湿热蕴蒸，大肠传导失司，腑气不通，则大便秘结。湿热熏蒸，肝失疏泄，脾失健运，胃失和降故见胁腹部胀满或疼痛，恶心欲呕，口干而苦。苔黄腻，脉象弦数皆为湿热蕴结，肝胆热盛之象。

       [治法] 清热利湿。

       [方药] 茵陈蒿汤（茵陈蒿、山栀子、大黄）加味。胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子等疏肝理气。恶心欲吐，可加橘皮、竹茹。

       [针灸治疗] 可选取大椎、至阳、腕骨、阳陵泉、太冲、少冲（放血），用泻法。

大光明云09:22:29

看看这个症相

大光明云09:22:51

小便短少，黄赤；大便秘结

大光明云09:23:05

水道代谢，三个通道，汗， 小便，大便

大光明云09:23:25

现在大小便代谢的少，那么剩下的水哪里去了

大光明云09:23:42

必然伴随着发黄，以汗的形式外溢

大光明云09:24:48

所以治疗必须以清热的方式，从大小便排出湿热邪，而汗出泄出的方法，只能是辅助法的方法。

大光明云09:26:21

肝胆湿热去除的方子有名的还有龙胆泻肝汤

大光明云09:26:37

龙胆草酒炒[6g] 黄芩炒[9g] 栀子酒炒[9g] 泽泻[9g] 木通[6g] 当归酒炒[3g] 生地黄酒炒[6g] 柴胡[6g] 生甘草[6g] 车前子[6g]

大光明云09:27:00

它去的是湿热，祛黄的效果差

大光明云09:27:39

再看看这个茵陈蒿汤，茵陈以清透的方式去湿热，袪黄。

大光明云09:28:11

山栀子清心火，郁火以小便排出

大光明云09:28:24

大黄，清热解毒，以大便排出热，湿

大光明云09:29:17

那么，临床上的化裁，+虎杖，滑石，薏米仁等来帮助

大光明云09:29:53

 (二)湿重于热

       [证候] 身目俱黄，但不如热重者鲜明，头身困重，胸脘痞满，纳呆，恶心呕吐，腹胀，或大便溏烂，舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡缓。

       [证候分析] 湿遏热伏、壅于中焦，胆汁不循常道溢于肌肤，故身目色黄。因湿重于热，湿为阴邪，故其色不如热重者鲜明。湿热内阻，清阳不得宣发，故见头重身困。湿困脾胃，运化失常，气机阻滞，故见胸脘痞满，纳呆，腹胀便溏。湿邪不化，清浊不分，浊阴上逆，故见恶心呕吐。舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡缓为湿浊蕴结不化兼有热象。

       [治法] 利湿化浊，清热退黄。

       [方药] 茵陈五苓散（茵陈蒿、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻）加减。湿甚腹胀者，可加苍术、厚朴燥湿理气。

       [针灸治疗] 可选取阴陵泉、足三里、至阳、阳陵泉、胆俞、腕骨，用泻法。

大光明云09:31:03

湿重于热的症候，你要注意地看看，这个湿是什么湿

大光明云09:31:53

这个湿是脾被郁，运化水湿不利的湿

大光明云09:32:21

为什么讲脾被郁，而不讲脾虚呢，因为脉不虚

大光明云09:37:19

如果这里的湿邪犯脾，没有黄症的话，

大光明云09:37:34

头身困重，胸脘痞满，纳呆，恶心呕吐，腹胀，或大便溏烂，舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡缓

大光明云09:38:02

用的方子应该是苓桂术甘汤

大光明云09:38:26

那么，它为什么要选择五苓散呢

大光明云09:39:02

苓桂术甘汤所治疗的湿邪，在中焦的脾运被困

大光明云09:39:28

而五苓散所治疗的湿邪在下焦，膀胱气化功能不好，小便不利

大光明云09:40:00

五苓散证会有咽干，小便不利，那么通过气化小便后，反倒可以解决咽干的问题

大光明云09:41:17

此证，脾湿+黄热，而苓桂术甘汤性温；五苓散偏凉，这是为什么选择五苓散+茵陈的原因

大光明云09:41:48

其实，如果 不是膀胱气化问题，而是脾湿+黄的，你的健脾药不用温性的，用性平的+茵陈也可以

大光明云09:42:44

如，白扁豆，茯苓，猪苓，白术，薏苡仁+茵陈，虎杖，芩连柏也可以。

大光明云09:43:20

如果是偏寒+黄的， 那么一方面温化水湿，另一方面祛黄就可以了额

大光明云09:43:41

 二、阴黄

       （一）寒湿内困

       [证候] 身黄、目黄、尿黄，黄色晦暗如烟熏，纳少脘闷，腹胀便溏，神疲畏寒，口淡不渴，舌质淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

       [证候分析] 寒湿为阴邪，寒湿困阻脾胃阳气，胆汁不循常道而外泄，故黄色晦暗如烟熏。寒湿内困脾土，脾阳不振，运化失常，故见脘闷、腹胀、纳少、便溏等症。寒湿内伤阳气，故见口淡不渴、畏寒神疲等症。舌质淡苔腻，脉濡缓或沉迟系阳虚湿浊不化，寒湿留于阴分之象。

       [治法] 健脾和胃，温化寒湿。

       [方药] 茵陈术附汤（茵陈蒿、附子、白术、干姜、炙甘草、肉桂）加味。脘腹作胀，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困倦，可加柴胡、当归、枳壳、芍药、甘草疏肝扶脾。如见胁下痞块，胸胁刺痛拒按，酌加归尾、莪术、地鳖虫等活血化瘀。

       [针灸治疗] 可选取脾俞、足三里、胆俞、阳陵泉、三阴交、气海、天枢，用泻法。

大光明云09:44:44

以茵陈袪肝胆黄热；以白术附子，振奋脾阳而祛湿。

大光明云09:44:53

这又是寒热药共用的方子

大光明云09:45:02

也是比较有价值的方子

大光明云09:45:25

（二）瘀血内阻

       [证候] 阴黄日久，胁下癥积胀痛，痛有定处，按之硬，痛而拒按，形体日渐消瘦，体倦乏力，面色少华，或纳呆便溏，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩或细弦。

       [证候分析] 阴黄日久，气结不行，脉络瘀阻，瘀血内结，故胁下癥积胀痛，痛有定处，按之硬，痛而拒按。阴黄日久，脾阳受伤，运化失调，气血生化乏源，内无以充养脏腑，外无以濡润肌肤，故形体日渐消瘦，体倦乏力，或纳呆便溏，面色少华。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩，均为瘀血内停征象。

       [治法] 活血化瘀，软坚通络。

       [方药] 膈下逐瘀汤（五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍药、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳）加减。若纳呆，大便溏薄，宜加党参、白术等健脾之品。

       [针灸治疗] 可选取肝俞、太冲、血海、期门、阳陵泉、胆俞，用泻法

大光明云09:46:08

在上面的阴黄的寒湿证基础上，久病成瘀

大光明云09:46:21

其实热病照样成瘀

大光明云09:46:34

所以血瘀有偏于寒，偏于热的不同

大光明云09:48:11

既然说胁下有症瘕，那么治疗以化膈下瘀血为主，用膈下逐瘀汤

大光明云09:48:50

其川芎，当归的活血作用，偏于膈上，这点大家应该注意

大光明云09:49:20

如果没有其他的活血药，就这两味药，那么你这么把它转到两胁去，活血止痛呢

大光明云09:49:59

你可以用赭石+白芍以改变二者的气机方向

大光明云09:50:22

以赭石，镇降当归，川芎的挥发上行性

大光明云09:50:52

以白芍下潜，敛气下行，入肝

大光明云09:51:16

三、急黄

       [证候] 起病急骤，黄疸迅速加深，其色鲜明如橘子色，高热烦渴，胁痛腹满，神昏谵语，衄血、便血、肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数。

       [证候分析] 湿热热毒炽盛，热毒迫使胆汁外溢肌肤，故见发病急骤，高热烦渴，黄疸迅速加深。热毒壅盛，气机受阻，故胁痛腹满。热入营血，内陷心包，故见神昏谵语。热毒迫血妄行，故见衄血、便血、肌肤出现瘀斑。舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数，均为肝胆热盛伤津、热入营血之象。

       [治法] 清热解毒，凉血开窍。

       [方药] 犀角散（犀角、黄连、升麻、栀子、茵陈）加减，可加生地、玄参、丹皮、赤芍等凉血止血之品。小便短少不利，可加白茅根、车前草、大腹皮等清热利尿。神昏谵语用安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。

       [针灸治疗] 可选取肝俞、胆俞、足三里、太冲、曲池，用泻法

和小禾(2324801469) 09:54:21

茵栀黄很寒凉的吧，伤脾胃不？光明老师，

大光明云10:00:27

小禾，凡寒凉性药走小便的，伤脾力量小

大光明云10:00:38

凡走大便的，伤脾力大

大光明云10:00:47

脾虚的典型症状是泄泻

大光明云10:01:04

芩连柏固然性寒伤阳

大光明云10:01:20

另一方面却是苦燥药

大光明云10:01:31

燥健脾，寒伤脾，

大光明云10:01:51

比起那大黄，芒硝，伤脾是不一样的

【活跃】已注学员35-云南蔡俊(754856030) 10:03:53

大黄久煎也伤脾么，

大光明云10:05:54

大黄寒凉通降，脾气主升清，

大光明云10:06:06

你看看那个大承气汤

大光明云10:06:09

为什么用厚朴

大光明云10:06:21

本来是热而大便不通

大光明云10:07:00

因为用了，芒硝，大黄，在下的过程中，可能会影响脾阳，或者脾的升清作用

大光明云10:07:21

脾阳虚升清受阻，兼泄泻。

大光明云10:07:36

那么厚朴呢，尽管气下，但其性燥，

大光明云10:07:46

它的气下的作用，是帮助胃的通降

大光明云10:07:59

而其温燥性，又能升脾燥湿

大光明云10:08:42

所以大承气汤，在较强的芒硝，大黄的通降作用下，为了寒降而不伤阳气， 用厚朴来辅助之。

大光明云10:09:20

继续讲义

大光明云10:10:00

急黄，急性发作的全身泛黄

大光明云10:10:05

比如说甲型肝炎

大光明云10:19:14

甲肝有外引发，吃不洁食物后，形成蕴热，导致中焦的肝，脾，胃的升降气机受阻，产生湿热毒邪，发病迅速，应该及时予以治疗

大光明云10:19:49

那么清热解毒是第一要务，伴随着祛湿的药物

大光明云10:21:03

因为热湿毒盛，可以从营血分病来治疗，方用： 紫雪丹，至宝丹，安宫丸等，可以及时收效。

大光明云10:21:16

如果你用常用药，效果慢

大光明云10:21:59

牛黄，冰片，薄荷脑等， 都可以与清热解毒利湿药组合

大光明云10:24:43

今天学习到这里