大光明云内科学讲义之七-心悸

2018-01-16

大光明云 10:31:15

把昨天剩余部分讲完

大光明云 10:31:32

四、心阳不振

       [证候] 心悸气短，劳累后加重，自汗，畏寒肢冷，面色苍白，心胸憋闷，舌质淡，舌体胖嫩，脉细弱或结代。

       [证候分析] 心悸、气短、自汗为心气不足。进一步发展成阳虚，故见畏寒肢冷，面色苍白，舌淡胖嫩。心阳不振，心脉阻滞，故心胸憋闷。脉结代，属心阳不振之象。

       [治法] 养心通阳，补气养血。

       [方药] 炙甘草汤（炙甘草、大枣、阿胶、生姜、人参、生地黄、桂枝、麦冬、麻仁）加减。若出现汗出肢冷，面唇青紫，气促，脉结代，用参附汤（人参、熟附子）回阳固脱。如出现心悸气短，头目眩晕，咳嗽咯稀白痰，腹中有振水声，舌苔白，脉沉弦，宜健脾利湿，温阳化饮，用苓桂术甘汤（茯苓 桂枝 白术 甘草）加味。如出现心悸，头晕，浮肿，喘息，小便不利，形寒肢冷，舌质淡，苔白滑，脉沉，宜温阳利水，用真武汤（附子、白术、生姜、茯苓、白芍）加减。

       [针灸治疗] 可选取心俞、厥阴俞、内关、通里、关元（灸），用补法。

大光明云 10:31:52

心阳不振，就是心阳虚证

大光明云 10:32:36

引发心悸气短，兼见阳血的寒象。 心胸憋闷。

大光明云 10:33:05

心胸憋闷，呼吸而仍然不能解决胸闷的感觉

大光明云 10:33:51

脉细—则表示心血不足。

大光明云 10:34:22

因此用炙甘草汤为基础方，解决的是，心的气血两虚，

大光明云 10:34:53

那么有没有脉不细的，而现结代脉的

大光明云 10:35:16

脉不细，则没有阴血亏损，则炙甘草汤不适用

大光明云 10:36:01

而应直接用参附汤以回阳

大光明云 10:36:33

加水气的，则用真武汤

大光明云 10:37:03

总之，一派地助上焦心阳的药物

大光明云 10:37:37

直接入心经，振发心阳的药，为附子，薤白，干姜，桂枝。

大光明云 10:38:06

有说，干姜乃中焦脾经用药，今用振奋心阳，何意？

大光明云 10:38:32

如果你用的是，炙甘草，柴胡，人参，+干姜，

【活跃】已注学员35-云南蔡俊 10:39:06

柴胡不行吧。走表了

大光明云 10:39:13

炙甘草缓而不下，柴胡左升之药，利补心气，人参补气而上托，干姜的热力，则作用于上焦多。

大光明云 10:39:26

柴胡量少不走表

大光明云 10:39:46

凡上行，而不发汗者，均有提气作用。

大光明云 10:40:20

如果，柴胡用到30克，形成了发汗，那么会导致“上泄露”，则补上焦的气就会散去。

大光明云 10:40:50

所谓的提壶揭盖是以上泄露为基础的，

大光明云 10:41:03

上面不漏，气下就不能。

大光明云 10:41:36

柴胡的提升，并非发汗，则具有引气入上焦的作用

大光明云 10:41:50

这也是为什么，补中益气丸用柴胡，升麻的原因

大光明云 10:41:56

量少，非泄露。

大光明云 10:42:28

五、心血瘀阻

       [证候] 心悸，怔忡，胸闷不舒，心痛阵作，气短喘息，舌质紫暗，脉涩或结代。

       [证候分析] 心血瘀阻，心气不畅，心失所养，神不安宁，故心悸怔忡。气滞血瘀，脉络瘀阻，故胸闷不舒，心痛阵作，气短喘息。舌质紫暗，脉象涩或结代，为气血瘀阻之象。

       [治法] 活血祛瘀。

       [方药] 血府逐瘀汤（生地黄、赤芍药、枳壳、牛膝、柴胡、当归、川芎、桃仁、桔梗、甘草、红花）加减。如胸闷显著，舌苔腻，有痰浊者，加瓜蒌、薤白、半夏以除痰宽胸。

       [针灸治疗] 可选取曲泽、少海、膻中、气海、血海，宜用泻法。

大光明云 10:43:14

血瘀—涩脉，弦脉，主流行不畅，绷紧而涩。

大光明云 10:43:51

心血瘀，那么神下潜不了，血无以养心

大光明云 10:44:20

且既然叫做“心血瘀”，则必然有胸闷刺痛感

大光明云 10:44:51

心血瘀，则影响肺的时候，就会出现气短喘息的现象

大光明云 10:45:58

既然病因是血瘀，那么活血化瘀为治则。我们看看这个血府逐瘀汤

大光明云 10:46:02

血府逐瘀汤（生地黄、赤芍药、枳壳、牛膝、柴胡、当归、川芎、桃仁、桔梗、甘草、红花）

大光明云 10:47:55

当归，川芎，补血活血；桃仁红花，–活血通便。 活血药共用了这四味。

大光明云 10:48:12

生地，滋阴凉血。

大光明云 10:48:31

枳壳开胸， 赤芍凉血

大光明云 10:48:47

桔梗开胸利咽

大光明云 10:48:51

甘草和中

大光明云 11:04:06

柴胡牛膝，有解释是一升一降，柴胡升发，牛膝引血下行。

大光明云 11:04:13

究竟该不该用这个牛膝，

大光明云 11:04:51

现在是心血瘀滞，而此血府逐瘀汤一味补气药都没有，

大光明云 11:05:11

可以说它治疗的是瘀血实证。

大光明云 11:05:42

那么我们看看上面的脉象这么说的： 涩，结代。

大光明云 11:06:11

有没有，涩或者结代而有力的脉—有这种脉象

大光明云 11:07:04

这样你再反过来看这个方子， 那就是活血，补血滋阴，行气， 开胸。

大光明云 11:07:26

如果，病人的脉无力的， 这个方子就不能用了。

大光明云 11:07:58

据说，王清任的医林改错，是在观察解剖的基础上， 发现了瘀血为主的病因，而创立了三个方子

【活跃】已注学员35-云南蔡俊 11:08:43

据说，王清任的医林改错，是在观察解剖的基础上， 发现了瘀血为主的病因，而创立了三个方子

他不懂中医吧

大光明云 11:09:29

究竟他考虑脉的强弱没有，不可知。从三逐瘀汤看，没有补气药在内。

大光明云 11:10:04

那么只能说，他的这三个方子，用于瘀血实证的，活血化瘀，所治的范围比较窄。

【活跃】已注学员35-云南蔡俊 11:10:48

不加补气补阳药逐瘀，应该没有啥用吧

大光明云 11:10:49

加减这个地方， 痰浊者，加瓜蒌，薤白。

大光明云 11:11:23

这是两种属性的药；瓜蒌润豁痰，主治胸中，心口的燥痰

大光明云 11:12:24

薤白：辛热驱寒，解胸中寒痰，二者所化的痰不同性质，且薤白以辛热温心阳为主，并非化痰药。

大光明云 11:13:09

这样就把心悸的这个篇章说完了

【活跃】玉米 11:13:40

这个篇章通很多篇目

大光明云 11:14:12

是的，一些功能性心脏病， 都有心悸这种表现

大光明云 11:14:56

那种，查又没有什么器质性问题， 病人自己觉得难受的，是中医治疗强项

大光明云 11:15:38

包括什么肠激惹综合症，胃肠神经官能症等，西医几乎没什么好办法。

大光明云 11:36:38

接着再学些

大光明云 11:36:51

 胸痛，是以胸部疼痛为主要临床表现的病证。《金匮要略》将其称为“胸痹”，《内经》中所论述的“真心痛”则是胸痛的重症。一般来说，胸痛多与心肺有关。胸阳不足，气机阻滞是胸痛的主要病机。

       现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸膜炎、大叶性肺炎等疾病以胸痛为主症时，可参考本节进行辩证论治。

大光明云 11:38:20

胸腔有心，肺，肋骨，胸膜，出现痛症与这些相关。高明些的医生， 能分辨其中的不同。

大光明云 11:39:03

痛则不通，所以不通是痛的主因。

大光明云 11:39:47

什么会导致不通？ 气滞血瘀，寒凝经脉；痰热壅肺。

大光明云 11:40:02

食积行不行？ 也是不通

大光明云 11:40:39

不行， 因为食积发生发病在中焦，不会引发胸痹，

大光明云 11:41:04

后续的发展，引发胸中的气滞血瘀，痰凝，则可引发胸痹

大光明云 11:41:50

一、心血瘀阻

       [证候] 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

       [证候分析] 瘀血停着，血脉凝滞，不通则痛，故胸部刺痛，痛处不移。血属阴，夜间属阴，故疼痛入夜更甚。瘀血阻塞，脉络不通，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉象滞涩乃瘀血内停之候。

       [治法] 活血化瘀，通络止痛。

       [方药] 血府逐瘀汤（生地黄、赤芍药、枳壳、牛膝、柴胡、当归、川芎、桃仁、桔梗、甘草、红花）加减。

       [针灸治疗] 可选取膻中、巨阙、膈俞、阴郄、心俞，用泻法。

大光明云 11:43:48

血瘀的痛—刺痛，且固定不移；痰湿浊的痛—闷痛，昏沉； 气滞的痛–胀痛时或缓解。寒凝的痛–绷紧，遇热缓解。

大光明云 11:44:52

夜间加重，是因为寒气主凝固+原有的血瘀，会加重。

大光明云 11:45:29

脉象呢，它讲沉涩，不虚，所以又选的血府逐瘀汤

大光明云 11:46:24

如果兼脉细无力的，加参芪补气

大光明云 11:46:40

 二、胸阳痹阻

       [证候] 胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，甚则喘息不能平卧，面色苍白，自汗，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。

       [证候分析] 诸阳受气于胸中而转行于背，阳气不运，气机阻痹，故见胸痛彻背，感寒则气机凝滞加剧而痛甚。胸阳不振，气机受阻，故见胸闷气短，心悸，甚则喘息不能平卧。阳气不足，失于温煦则面色苍白，四肢厥冷。阳气不固则自汗出。舌苔白，脉沉细，均为阳气不振之候。

       [治法] 通阳宣痹，散寒化浊。

       [方药] 当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）。若证见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，为阴寒极盛，胸痹之重证，宜用乌头赤石脂丸（乌头、附子、蜀椒、干姜、赤石脂）合苏合香丸（白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子、檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、冰片、荜拨、苏合香油、熏陆香）。若胸痛短气，汗出肢冷，面色苍白，甚至昏厥，舌淡苔白，脉沉细无力，为阳气虚衰，心阳欲脱之征。应急服参附龙牡汤（人参、附片、龙骨、牡蛎）。

       [针灸治疗] 可选取心俞、厥阴俞、内关、通里、肾俞（灸）、肺俞，用泻法兼灸。

大光明云 11:56:45

胸痛彻背，就是指前胸后背的对应位置都痛。 喘息不能卧，干扰了肺的宣降。

大光明云 12:00:13

当归四逆汤，我们看看桂枝，细辛，当归，大枣；辛热甘而走上，甘草和药，白芍收敛为反佐。

大光明云 12:00:34

这是一般性的，温补上焦药。

大光明云 12:02:38

按这种思想，你随便立方，只要是上行温热就行；如 龙眼肉，桔梗，干姜，川芎，鸡血藤，桂枝，你这样立方，也不能算错

大光明云 12:03:07

因为这是走上焦，驱寒补血，活血。

大光明云 12:06:20

寒重的，用药这个乌头丸。 乌头、附子、蜀椒、干姜、都是热极之药。

大光明云 12:07:46

那么为什么用赤石脂

大光明云 12:08:23

性味：甘;涩;酸;温;无毒。

　　归经：脾经;胃经;心经;大肠经。

　　功效：涩肠;收敛止血;收湿敛疮;生肌。

　　主治：久泻;久痢;便血;脱肛;遗精;崩漏;带下;溃疡不敛;湿疹;外伤出血。

　　用法用量：内服：煎汤，3-4钱;或入丸、散。外用：研末撒或调敷。

　　一、赤石脂的功效

　　涩肠;收敛止血;收湿敛疮;生肌。涩肠，止血，收湿，生肌。治久泻，久痢，便血，脱肛，遗精，崩漏，带下，溃疡不敛。

大光明云 12:09:29

赤石脂，收敛，收涩作用，配以大热药，可以解释为使得药力绵绵长久

大光明云 12:09:42

而本草纲目的赤石脂，另有作用

大光明云 12:09:57

6.《本草纲目》：补心血，生肌肉，厚肠胃，除水湿，收脱肛。

大光明云 12:10:13

现在临床上，恐怕没人用赤石脂来补血

大光明云 12:11:44

苏合香丸，则以偏温性开窍的功能为主，这个开窍作用可以解寒凝胸痹

大光明云 12:12:45

火药 乌头、附子、蜀椒、干姜作用快，散失的也快，你要是不用赤石脂，用枣泥也可以

大光明云 12:12:57

反正要体现药力持久的这种意思

大光明云 12:13:31

心阳欲脱之征。应急服参附龙牡汤（人参、附片、龙骨、牡蛎）。

大光明云 12:13:58

心阳欲脱证就是指，虚寒+大量自汗的表现

大光明云 12:14:48

本来就寒，而大汗伤阳，阳气衰微至极，所以加龙牡，

大光明云 12:15:01

那么酸收的药物，山萸肉也可以大量使用

大光明云 12:15:45

三、痰热壅肺

       [证候] 胸痛咳喘，咯痰黄稠，或见咳血，或咳痰腥臭，烦闷发热，舌苔黄腻，脉象滑数。

       [证候分析] 痰热壅肺，气机不畅，故胸痛咳喘，咯痰黄稠。热伤肺络则咳血。瘀热内结成痈，则咳吐脓痰腥臭。热毒内灼，故烦闷发热。舌苔黄腻，脉象滑数，均为肺有痰热之征。

       [治法] 涤痰泻热，宽胸开结。

       [方药] 小陷胸汤（黄连、半夏、全瓜蒌）合千金苇茎汤（苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁）。初起兼有风热表证者，可用银翘散（银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根）或麻杏甘石汤（麻黄、杏仁、石膏、炙甘草）。

       [针灸治疗] 可选取巨阙、膻中、郄门、太渊、丰隆、孔最，用泻法。

大光明云 12:16:50

看到痰热–那么川贝，浙贝，瓜蒌，桑白皮，瓜蒌等，就应该在你的头脑中形成 。

大光明云 12:17:37

以为是热痰，所以必然用寒润化痰的药物，这是正治

大光明云 12:17:42

因为

大光明云 12:18:11

然后再考虑，这个痰在胸中，心口窝这个地方，用什么去化它

大光明云 12:18:41

伤寒论成方，小陷胸汤，解决的是心下痞满。

大光明云 12:18:57

当然严重的结胸还有大陷胸汤

大光明云 12:20:31

黄连，半夏，全瓜蒌； 黄连寒燥化痰，半夏相应的温燥些化痰；我们取其化痰，而不是取其燥，那么用什么药来屏蔽这两味药的燥呢， 用寒润的全瓜蒌

大光明云 12:20:55

其量应该远大于，黄连，半夏

大光明云 12:21:39

这个方剂解决了胸中痰热痛的问题。 那么肺痰热这块怎么治疗呢

大光明云 12:22:17

合“苇茎汤”

大光明云 12:23:44

苇茎就是芦根，性寒透热清热，在银翘散，桑菊饮都用到它，是个很重要的，药贱作用强的药物

大光明云 12:24:42

薏苡仁性平，祛痰除脓，冬瓜仁作用相似于瓜蒌。 桃仁作用不详。

大光明云 12:25:35

你常常地，解析方剂的作用

大光明云 12:26:05

形成习惯后，自己就可以有信心地拟定相应的方剂，得心应手

大光明云 12:27:00

融会贯通，如同无忌向张三丰学习，被问忘了多少，最后全忘了，全通了。

大光明云 12:27:18

今天到这里