大光明云内科学讲义之十二-便秘胁痛

2018-01-22
大光明云 05:17:16
群里任何人得病，我们都愿意帮助
大光明云 05:18:30
一般诊断，是需要四诊的
大光明云 05:18:42
这里首先是拿不到脉象诊断
大光明云 05:19:18
其次的舌诊，涉及采光问题
大光明云 05:19:30
这样，问诊表就十分重要了
大光明云 05:20:19
希望要用中药解决问题的朋友，认真填写问诊表，
大光明云 05:20:32
越多的资料提供，越有利于诊断，
大光明云 05:20:36
也是为自己负责
大光明云 05:21:18
从关注的病情看，中毒与否我们不能判断，这样就要看医生的诊断是不是中毒，因为中毒有相应的化验指标的
大光明云 05:21:38
如果是严重的感冒，到今天出现了寒热交替的现象
大光明云 05:21:51
最起码有入少阳之嫌了
大光明云 05:25:22
要考虑小柴汤化裁了
大光明云 05:25:31
用药对，效果会很快
大光明云 05:25:45
但要基于问诊资料详细
大光明云 05:44:04
今天我们学习便秘
大光明云 05:44:15
便秘是指大便秘结不通，或排便间隔时间延长，或排便困难的病证，在《伤寒论》中，有“阳结”、“阴结”及“脾约”之称。本证多由大肠积热、或气滞、或寒凝、或阴阳气血亏虚，使大肠传导功能失常所致。
现代医学的习惯性便秘，胃肠神经官能症或各种疾病导致肠道功能紊乱引起的便秘，可参考本节进行辨证论治。
大光明云 05:45:47
便秘有实有虚，以脉为主辨之
大光明云 05:48:00
脾约—脾的运化不佳导致小便数，大便难
大光明云 05:49:27
一般来讲阳结实证多，阴结虚证多
大光明云 05:49:54
下面是具体的证型
大光明云 06:02:04
一、热结便秘
[证候] 大便干结，小便短赤，面红身热，或兼有腹胀腹痛，口干口臭，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。
[证候分析] 肠胃积热，耗伤津液，则大便干结，小便短赤。邪热内盛，薰蒸于上，故面红身热，口干口臭。热积肠胃，腑气不通，故腹胀腹痛。舌红苔黄或黄燥，脉滑数为肠胃积热之象。
[治法] 清热润肠通便。
[方药] 麻子仁丸（麻子仁、芍药、炙枳实、大黄、炙厚朴、杏仁）加减治疗。津伤明显，可加生地，玄参、麦冬之类以养阴生津。若兼郁怒伤肝，症见易怒目赤等，可加服更衣丸（芦荟、朱砂）。
[针灸治疗] 可选用合谷、曲池、腹结、上巨虚、中脘，用泻法。
大光明云 06:02:44
实性的热结应该是大承气汤
大光明云 06:02:53
而不是麻子仁丸
大光明云 06:03:17
既然是燥实屎，应该用的是“急下存阴法”
大光明云 06:03:59
通泻腑实后，阴液可以自行恢复，如果仍然不能，才可考虑麻子仁丸
大光明云 06:06:23
二、气滞便秘
[证候] 大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，苔薄腻，脉弦。
[证候分析] 情志失和，气机郁滞，传导失常，故大便秘结，欲便不得。腑气不通，升降失常，胃气上逆，故嗳气频作，胸胁痞满。气机郁滞，脾失健运，则腹胀腹痛，纳食减少。苔薄腻，脉弦，为气滞湿阻之象。
[治法] 顺气行滞。
[方药] 六磨汤（沉香、木香、槟榔、乌芍、枳实、大黄）加减治疗。若气郁化火，症见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，可加黄芩，山栀子。
[针灸治疗] 可选用阳陵泉、气海、行间、中脘、足三里，用平补平泻。
大光明云 06:07:01
气滞便秘有没有？有，但不多见
大光明云 06:07:22
气滞导致便难下，这个便本身不一定是干燥
大光明云 06:07:47
患者难以拉出，但一旦拉出来，也不是硬的 。
大光明云 06:08:05
那么，气滞导致的腹胀是常见的现象
大光明云 06:08:46
气滞本身，就可以引发情志问题， 反过来情志问题也可以引发气滞，
大光明云 06:09:10
气滞归属于肝，肝气滞则中焦的升降失司
大光明云 06:09:52
体现在胃的，就通降受阻，产生嗳气，打嗝，大便不利。
大光明云 06:10:18
所以，行气降腻就是它的治则
大光明云 06:11:22
上面的那个方子，六磨饮子就是在五磨饮子基础上+大黄
大光明云 06:11:51
这里的五磨饮子取的是行气，兼降； 大黄取的的降气；
大光明云 06:12:35
三、气虚便秘
[证候] 大便或干结或不干结，虽有便意而临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出气短，神疲乏力，肢倦懒言，舌淡嫩苔白，脉弱。
[证候分析] 肺脾气弱，宗气不足，运化失职，传导无力，故虽有便意而努挣乏力，难以排出。努挣则肺气耗伤，肺卫不固，而汗出气短。脾气虚化源不足，故神疲乏力，肢倦懒言。舌淡嫩脉弱，均为气虚之象。
[治法] 补气健脾。
[方药] 黄芪汤（黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜）加减。若气虚明显者加用党参、白术，若气虚下陷肛门坠胀，加用补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）。
[针灸治疗] 可选用百会、气海、大肠俞、关元、足三里，用补法。
大光明云 06:33:32
气虚是全身性的 ，气虚便秘大肠的推动力不足
大光明云 06:33:56
从现象看，是补大肠，下焦的气。
大光明云 06:36:35
但如果是全身性的，比如说 汗出气短，神疲乏力的，这是要补全身的气， 而不是把重点放在通便上
大光明云 06:38:13
黄芪汤： 黄芪非是通便作用的药，而是大补肺脾气的药，兼有止汗固表的作用。肺气在足的前提下，可以行使宣降的作用， 肺气肃降必然引发大肠的通降，这是用黄芪的原理
大光明云 06:38:40
陈皮降气， 火麻仁润肠通便 ，白蜜润通 。
大光明云 06:39:46
那么化裁上，你用黄芪党参白术都是补气，但无通下，所以可以用陈皮， 半仙，厚朴来降气
大光明云 06:40:03
但后面的这个降气的药物，不可多用，比例应该低
大光明云 06:40:12
然后再加上润肠药
大光明云 06:40:41
气虚下陷的，用补中益气汤
大光明云 06:41:08
所以，你们看，气虚下陷的，我们以往学习，作为中气下陷证应该是泄泻，腹泻才是
大光明云 06:41:20
但这里却是便秘，拉不出来
大光明云 06:41:52
所以仍然在用补中益气汤，不过应该加些，火麻仁，郁李仁，白蜜之类的润肠的药 。
大光明云 06:42:31
四、血虚便秘
[证候] 大便干结，面颊口唇苍白无华，头晕眼花，心悸健忘，舌质淡，脉细。
[证候分析] 营血不足，不能滋润大肠，肠道干涩，故大便干结。血虚不能上濡唇面，故见面颊口唇苍白无华。血虚不能上荣，则头晕眼花；心失所养，则心悸健忘。舌淡白，脉细为血虚之象。
[治法] 养血润燥。
[方药] 润肠丸（当归、生地黄、麻仁、桃仁、枳壳）加减。若血虚有热兼见口干心烦、苔剥、脉细数，加首乌、玄参、知母。若津液已复，便仍干燥，可用五仁丸（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮）。
[针灸治疗] 可选用脾俞、章门、胃俞、中脘、膈俞、足三里，用补法。
大光明云 06:47:16
治则也是养血润燥
大光明云 06:47:17
就是既要补血，又要润燥
大光明云 06:47:21
血虚便秘，必然是肠道干涩，脉细，以及血虚的通症。
大光明云 06:48:07
我们看看方子，润肠丸，当归生地补血 ， 其实也可以加首乌
大光明云 06:48:19
因为首乌本身也是补血通便的药物
大光明云 06:49:45
血虚有热心烦，这个心烦–可以用黄连，或者栀子解决，鉴于便秘，用栀子除烦。
大光明云 07:13:49
五、阴虚便秘
[证候] 大便干结，形体消瘦，或见颧红，眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
[证候分析] 肾阴不足，不能滋润大肠，肠道干涩，故大便干结。阴精亏虚，不能上荣，故出现眩晕耳鸣。虚火内动，故见颧红。腰为肾之府，肾主骨，肾阴不足，骨骼失养，故腰膝酸软。阴精亏虚，化源不足，肌体失养，则形体消瘦。舌红少苔，脉数细，为肾阴不足之象。
[治法] 滋阴补肾。
[方药] 六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓）加火麻仁、玄参等。
[针灸治疗] 可选用支沟、照海（关元）、三阴交、天枢，用补法。
大光明云 07:14:19
阴虚于血虚便秘的相同之处，都是阴这个部分亏损；
大光明云 07:14:43
不同在于，脏腑辨证中，阴虚一定有热，夜间尤甚
大光明云 07:14:51
而血虚通常是寒象表现
大光明云 07:14:59
所以阴虚的脉细数
大光明云 07:15:10
血虚的脉细而不数
大光明云 07:15:40
治疗阴虚的，补阴清热； 治疗血虚的，补血补气，略带温补
大光明云 07:16:19
六味地黄丸+火麻仁等，正治，不做过多评论
大光明云 07:16:34
六、阳虚便秘
[证候] 大便干涩，排出困难，小便清长，面色ｚａｏｚｉ００２白，腹中冷痛，喜热怕冷，四肢不温或腰背酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
[证候分析] 肾阳虚弱，温煦无权，阴寒内结，凝于肠道，致传导失司，糟粕不行，故大便艰涩，排出困难。阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热怕冷。阳虚不能温煦，故四肢不温，面色ｚａｏｚｉ００２白，腰膝酸冷。肾阳虚弱，气化不利，膀胱失其约束，故小便清长。舌淡苔白，脉沉迟，为阳虚内寒之象。
[治法] 温阳通便。
[方药] 济川煎（当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳）加肉桂、锁阳等。气虚者加黄芪。寒结甚，可选用半硫丸（半夏、硫黄）。
[针灸治疗] 可选用肾俞、关元俞、气海、中脘、照海、石关，平补平泻、可灸。
大光明云 07:18:06
针灸治疗的这个地方，不可灸
大光明云 07:18:23
补气可以， 不能补阳
大光明云 07:32:10
六、阳虚便秘
[证候] 大便干涩，排出困难，小便清长，面色ｚａｏｚｉ００２白，腹中冷痛，喜热怕冷，四肢不温或腰背酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
[证候分析] 肾阳虚弱，温煦无权，阴寒内结，凝于肠道，致传导失司，糟粕不行，故大便艰涩，排出困难。阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热怕冷。阳虚不能温煦，故四肢不温，面色ｚａｏｚｉ００２白，腰膝酸冷。肾阳虚弱，气化不利，膀胱失其约束，故小便清长。舌淡苔白，脉沉迟，为阳虚内寒之象。
[治法] 温阳通便。
[方药] 济川煎（当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳）加肉桂、锁阳等。气虚者加黄芪。寒结甚，可选用半硫丸（半夏、硫黄）。
[针灸治疗] 可选用肾俞、关元俞、气海、中脘、照海、石关，平补平泻、可灸。
大光明云 07:34:23
温阳通便，你就用一大堆的热药在下焦，然后加点陈皮 厚朴，来温燥降气。
大光明云 07:34:50
阳虚便秘，大便不一定干涩，
大光明云 07:35:25
偏湿的+厚朴，陈皮；偏干的+苏子，当归尾，首乌。
大光明云 07:35:55
气虚的加黄芪，也未必，看是肺气虚还是肾气虚
大光明云 07:36:08
肾气虚者，加巴戟天， 淫羊藿，枸杞子
大光明云 07:36:15
肺气虚的，加黄芪，党参
大光明云 08:37:33
七 痰凝便秘 症候： 大便黏腻，泻下不爽，面色油腻，气味灼臭，身重头晕，严重则心烦狂躁。 苔白或黄厚，脉滑腻。
大光明云 08:38:19
素体湿盛，偏食辛辣油腻， 或者偏食海鲜等
大光明云 08:38:57
辛热灼湿成痰，或膏粱厚味蕴而生痰
大光明云 08:39:44
此类病人可以看到，全身厚重，肌肉肥厚，皮肤粗糙，或有暗半，整个背部肌肉板结，触按发硬 。
大光明云 08:39:59
暗癍
大光明云 08:40:46
治则，化痰通泻腑实
大光明云 08:42:44
方子： 芒硝，大黄，竹茹，胆星，半夏，丹参，山楂，连翘，白术等。
大光明云 08:44:15
胆星去头痰，半夏去中焦之痰，竹茹化痰除烦， 山楂化油腻， 丹参活血化瘀，连翘透郁热，白术少加以反佐芒硝，大黄的泻下作用。
大光明云 08:45:16
下面学习胁痛
大光明云 08:45:39
胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。其主要为肝胆疏泄失调、气机郁结所致，与肝胆关系密切。
现代医学的急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症等疾病的过程中出现胁痛，可参考本节进行辨证论治。
大光明云 08:46:16
两胁是肝胆经的循行区，所以胁痛首先考虑肝胆问题
大光明云 08:47:12
肝胆的问题有，气滞，血瘀，湿热，阳亢，阴亏，内风等。
大光明云 08:47:43
下面是辨证治疗范例
大光明云 08:47:57
一、 肝气郁结
[证候]　胁痛以胀痛为主，疼痛游走不定，每因情志异常而加重，胸闷，食少嗳气，苔薄脉弦。
[证候分析] 肝气郁结，失于条达，阻于胁络故胁肋胀痛。气属无形，时聚时散，聚散无常，游走不定，故疼痛走窜不定。情志异常，则气机紊乱，故疼痛随情志异常而加重。肝气不畅，横逆犯胃，故胸闷食少嗳气。脉弦为肝郁之象。
[治法] 疏肝理气，通络止痛。
[方药] 柴胡疏肝散（柴胡、香附、枳壳、川芎、芍药、甘草）加减。胁痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛的作用。若见恶心呕吐，可加藿香、砂仁等以增其和胃降逆之功。胁痛肠鸣腹泻者，可加白术、茯苓、苡仁等以健脾利湿止泻。
[针灸治疗] 可选取中庭、期门、肝俞、侠溪、足三里，用泻法。
大光明云 08:49:22
偏于两胁止痛的药有，青皮，川楝子， 香附， 元胡索，五灵脂
大光明云 08:50:00
川楝子性凉，两胁痛兼少腹痛，或性器痛的，用之较好
大光明云 08:50:34
郁金解郁止痛，主要对于由于肝气郁滞导致的情志烦躁，用之较好
大光明云 08:51:21
恶心呕吐的，你应加通降胃气的药，减柴胡，川芎的用量
大光明云 08:51:59
二、瘀血停着
[证侯] 胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，或胁肋下见痞块，舌质紫暗，脉象沉涩。
[证候分析] 肝郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤致瘀血停着，痹阻胁络故胁痛如针刺，痛处不移。血属阴，夜为阴时，故入夜痛甚。瘀结停滞，积久不散，则渐成痞块。舌质紫暗，脉象沉涩均属瘀血内停之征。
[治法] 活血祛瘀，通络止痛。
[方药] 血府逐瘀汤（生地黄、赤芍药、枳壳、牛膝、柴胡、当归、川芎、桃仁、桔梗、甘草、红花）加减。若胁肋下有痞块而正气未衰者，可加三棱、莪术、地鳖虫等以增强破瘀散坚之力。
[针灸治疗] 可选取膈俞、三阴交、行间、大包、京门、阿是穴，用泻法。
大光明云 08:59:57
血府逐瘀汤可以作为中上焦血瘀的通用的方子
大光明云 09:00:14
两胁瘀血也可以用它，这个是个比较有名的方子了
大光明云 09:00:27
但你要知道里面的药的具体作用，这个我们已经分析过了
大光明云 09:01:47
有痞块而正气衰的，去三棱，莪术，土鳖虫+ 可以用水蛭，血竭来替代
大光明云 09:01:53
或加入补气药
大光明云 09:02:27
内科学的这个部分，你知道原理后，还是挺简单的
大光明云 09:02:47
难的是经典的内容，大多是言简意赅
大光明云 09:02:57
需要多方面的思考，思索
大光明云 09:03:17
三、肝胆湿热
[证候] 胁痛，口苦，胸闷纳呆，恶心欲呕，小便黄赤，或目黄、身黄，舌苔黄腻，脉弦滑数者。
[证候分析] 湿热蕴结于肝胆，肝失疏泄，胆气上逆故胁痛口苦。湿热中阻，脾胃升降失常，故胸闷纳呆、恶心欲呕。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故出现目黄、身黄、小便黄赤。舌苔黄腻、脉弦滑数均是肝胆湿热之征。
[治法] 清利湿热，疏肝利胆。
[方药] 龙胆泻肝汤（龙胆草、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草）加减。若发热、黄疸者，可加茵陈、虎杖以清热利湿除黄。若胁肋剧痛，连及肩背可加金钱草、海金砂、郁金、延胡索等以行气利胆。若热盛伤津，大便秘结者，可加大黄、芒硝以泄热通便。
[针灸治疗] 可选取期门、日月、支沟、阳陵泉、太冲，用泻法。
大光明云 09:13:54
肝胆湿热，一定干扰到胃气的通降，所以出现纳呆，恶心，欲吐
大光明云 09:14:32
黄症是胆汁不能沿小肠下行的原因
大光明云 09:15:36
苔黄，脉弦滑数，弦主气滞，滑主湿， 数主热
大光明云 09:16:22
那么对于肝胆湿热证，你的脑海里要有 以“苦寒”治疗湿热的概念
大光明云 09:18:14
清热利湿的治疗就是以苦寒药为基底的药物组成。 苦寒的，有黄芩，黄连，黄柏，龙胆草，栀子。 利湿的，木通，泽泻，车前子，
大光明云 09:18:47
祛黄的“茵陈，虎杖，田基黄”
大光明云 09:19:14
你有这些概念，自己组合方子，就与龙胆泻肝汤方子化裁差不多了
大光明云 09:19:47
四、肝阴不足
[证侯] 胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细而数。
[证候分析] 肝郁化热耗伤肝阴，或久病体虚，肝血亏损，不能濡养肝络故胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重。阴虚内热，津伤燥扰，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。舌红少苔，脉细弦而数，均为阴虚内热之象。
[治法] 滋养肝阴，柔肝止痛。
[方药] 一贯煎（生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子）加减。心中烦热可加炒栀子、酸枣仁以清热安神。头晕目眩可加山茱萸、女贞子、菊花以益肾清肝。
[针灸治疗] 可选取内关、阴郗、心俞、太溪、三阴交，用补法。
大光明云 09:22:00
一般来讲，肝阴不足不会引发胁痛， 之所以痛，或是日久的虚热灼伤两胁，或热伤阴血，到时血少而凝形成血瘀而痛
大光明云 09:22:30
既然根源是肝阴虚，所以当以补肝阴为第一
大光明云 09:22:49
补肝阴的第一要药是白芍
大光明云 09:23:06
第一要药
大光明云 09:23:26
酸入肝，白芍补肝阴，潜肝热
大光明云 09:23:40
一贯煎的方子不怎么样
大光明云 09:23:56
枸杞热，当归热，服用效果不佳
大光明云 09:29:56
白芍50，山萸肉20作为底方
大光明云 09:30:21
可以酌加少量的乌梅
大光明云 09:30:56
补肝阴的凉药，一般来讲，补力不强，你要加点酸涩药来巩固一下
大光明云 09:39:39
凡是对于阴虚的药，其组合中+当归都是败笔
大光明云 09:40:12
当归辛温补血，动血，要取其补血的作用，屏蔽其他的辛温不是那么容易
大光明云 09:41:10
比如说，天王补心丹，由于当归的存在，效果不好
【活跃】已注学员35-云南蔡俊 09:43:09
天王补心丹 挺好的啊
大光明云 09:44:15
那是阴火不旺
大光明云 09:44:19
没到那个程度
大光明云 09:45:20
或是朱砂较纯，足以屏蔽当归的辛温性
大光明云 09:45:36
我看还不如不用
大光明云 10:28:27
淡水说纯滋阴药会腻，阻塞
大光明云 10:28:44
那么以前对于滋阴药，我们怎么讲解的？？？
大光明云 10:29:00
白芍会是腻药吗
大光明云 10:35:41
诊断为肝阴虚能出现寒吗
大光明云 10:36:20
出现寒了， 还诊断为肝阴虚，是不是笨蛋
大光明云 10:42:18
阴耗损+热，可以引发血瘀，进而产生气滞
大光明云 10:42:22
这是有可能的
大光明云 10:42:40
前面说的白芍+乌梅是从补阴的角度去谈的
大光明云 10:43:03
临床病人的病症是复杂的，所以用药肯定会加减变化
大光明云 10:43:56
今天课程讲到这里