闲聊医案一则

大光明云 6:30:40
狼，你那是谁的病案，
大光明云 6:30:45
为什么不给脉诊
大光明云 6:30:54
又是一个不会摸脉的中医？
大光明云 6:32:04
病情描述：胃部早晨干呕，已有近8年时间，中间吃过西药，效果微弱。
生活习惯：以前有手淫、熬夜的习惯，现已戒除。
身体感觉：怕冷，体温不高,但自觉发热，不该出汗时出汗，稍微活动就很多汗，后背出汗，胃部疼痛,空腹时胃痛发作或加重,进食可缓解，头晕，主要胃部不适，常年早晨干呕，吃点食物就能缓解，不吃就头晕目眩，身体也偏瘦，大便不成型。
饮食饮水：很少口渴，想吃但吃不下，这点正常吧
大小便：大便一天几次，大便不成形，大便偏稀，大便色黑，大便很臭，小便次数偏多，小便色清
男科：早泄，前列腺炎
大光明云 6:34:00
1，手淫，熬夜习惯戒除：但后面还有早泄的问题，有可能导致肾精亏损了，而且这还涉及年龄问题，上面没有给出多大岁数。
大光明云 6:36:29
2 如果是建中汤之类的病，主要是多汗伤中阳，中阳被伤，舌象不应该是红色的。多汗作为主因所伤，偏于阴虚的则生热，偏于阳则寒，还有偏于气的。他的这个怕冷，汗出，看似卫表虚。
大光明云 6:39:08
3 胃部干呕，疼痛，空腹加重，进食缓解，说明不是胃部积食；
大光明云 6:40:57
4 想吃吃不下， 什么导致想吃吃不下，一般来讲，食积过剩导致吃不下；寒凝胃的腐熟能力差导致吃不下，这两个都体现在舌象上，可这个人的舌象是红色的，薄白苔，那么他吃不下是什么？
大光明云 6:41:21
这个时候，你应该考虑热致胃膜受损。
大光明云 6:42:21
5 大便偏稀，色黑，“很臭”–这说明胃肠有热。
大光明云 6:43:25
6 头晕–进食可缓解，这个晕大概与气血的供应不足有关。
大光明云 6:45:04
综上这几条：与脾胃直接相关，与肾间接相关。
大光明云 6:45:54
没有脉诊虚实难定，如果脉虚数，当为脾气虚+胃阴不足。
大光明云 6:46:53
如果，脉滑数，不虚，当为湿热蕴结。可以考虑清热利湿，固表。
大光明云 6:48:09
如果，脉微细，当为肾精亏损，波及与脾，兼胃阴不足，治疗当为补肾固精，健脾护表，清胃热，护膜。
大光明云 6:50:14
至于固表，桂枝是不能考虑的，泻下秽臭，不能多吃食物，这个胃阴受损，不能再用辛辣刺激。
大光明云 6:50:42
胃阴受损什么意思：胃膜伤了，现在讲叫做胃肠有溃疡了
大光明云 6:51:14
舌红，不能吃东西，这是典型的消化道内膜受伤
大光明云 6:52:11
所以，赤石脂，煅牡蛎，瓦楞子，厚朴，黄连，都要考虑来修补这个胃膜
大光明云 6:52:52
热泻用黄连，这应该作为常识记载脑海里。
静静 6:57:28
那固表用什么
大光明云 6:57:43
刚学完，黄芪啊
和小禾 7:36:37
@大光明云 老师，这个胃肠有热，会不会是假热？怎么辨别假热，还是真热？
大光明云 8:53:16
@和小禾 虚热
大光明云 8:54:19
夹湿虚热，治以苦燥寒+补气
大光明云 8:55:33
实热就是阳明胃热了，什么通腹泻热治疗都可以
消失 8:56:07
实热应该大便干结吧
消失 8:56:18
这个是大便稀
大光明云 8:56:51
腑实大便秘，经热没有—用白虎汤
大光明云 8:58:10
这个按阴虚湿热
静静 18:39:17
阴虚为什么还会湿热？
静静 18:39:18
这个气机怎样解释
静静 18:39:53
我真不会解释这个
静静 18:40:51
如果降呕选丁香，杮蒂不是更好？
大光明云 18:46:02
@静静 我说的胃阴虚是平时我们讲的阴虚吗？
大光明云 18:46:37
你去翻翻脏腑辨证，怎么讲的胃阴虚
大光明云 18:47:45
肛门热泻，这个怎么讲？
大光明云 18:48:21
湿在上，在中，在下，什么具体症状？
静静 18:48:26
听课不认真
大光明云 18:49:30
上焦肺，心，胸腔；中焦，肝胆脾胃；下焦膀胱、大肠都有湿邪
大光明云 18:50:24
腹泻的热泻，寒泻都说水湿不循常道
静静 18:50:38
你说这个湿热是在下焦
静静 18:50:50
阴虚在中焦胃
静静 18:51:14
那这个气机怎样联系解释呢
大光明云 18:51:25
胃阴虚没有五心发热
静静 18:51:33
知道
大光明云 18:51:39
不似其它阴虚
静静 18:51:56
那个湿热也在胃？
大光明云 18:52:31
胃阴虚引发泄泻与否不行
静静 18:52:46
为什么？
静静 18:53:17
原理是什么
大光明云 18:53:43
如果诊断有误，胃阴虚+干姜，肉桂，直接刺激胃膜会干扰整个消化道的功能
大光明云 18:53:50
大肠什么功能？
静静 18:53:59
传导
大光明云 18:54:04
传送糟粕
大光明云 18:54:10
还有呢？
静静 18:54:36
主津
大光明云 18:54:42
怎么传送的？在一定的湿度，温度下蠕动而来的
大光明云 18:55:02
因此肠壁有吸水释水功能
大光明云 18:55:33
你的热辣之气干扰到了这个功能，就会产生热泻
大光明云 18:55:43
我们不知道他吃过什么药
大光明云 18:56:08
或他的饮食偏辛辣否
静静 18:56:45
胃阴虚会引起大肠吸附水汽吗
大光明云 18:56:45
他的问诊也没有说饮食习惯，具体喜欢吃什么
大光明云 18:56:55
未必
大光明云 18:57:07
看外在的条件
大光明云 18:57:18
或饮食问题
大光明云 18:57:30
或误用药物
静静 18:57:42
我以为是胃阴虚引起的
静静 18:57:59
我说说不通啊
大光明云 18:58:05
你考察胃溃疡的人，就知道了
大光明云 18:58:23
有拉肚子的，也有没有的
大光明云 18:58:34
有的时候有直接链条
大光明云 18:58:43
有的时候没有
静静 18:58:53
不过这里脾虚又胃阴虚！为什么会脾虚又胃阴虚呢？
大光明云 18:58:57
那么你的问诊必须资料多
大光明云 18:59:23
过汗伤什么呢？
静静 18:59:33
中阳
大光明云 18:59:34
这几天经常说这个
大光明云 18:59:50
中阳以谁为代表呢
静静 19:00:01
脾胃
白鸟烟没(362341590) 19:00:06
脾阳吧
大光明云 19:00:22
此病人多汗，怕风、你认为是什么？
大光明云 19:00:37
伤了胃阳？
静静 19:00:38
气虚啊
大光明云 19:00:47
谁主卫气？
静静 19:00:57
肺
大光明云 19:01:23
久汗伤中阳，伤肺吗
静静 19:01:54
脾主卫气？
大光明云 19:01:56
肺要是伤有呼吸问题吗？
大光明云 19:02:11
脾主卫气你不知道？
大光明云 19:02:25
卫气形成来源
静静 19:02:41
一直以为肺主卫气
大光明云 19:03:28
脾运化水谷精微上送与肺+肺吸入清气==混合成三气
琅琊古方中医(1577800900) 19:04:12
卫气者，水谷之悍气也
大光明云 19:04:54
1 彪悍卫气；2精微；营气； 3宗气
大光明云 19:05:07
此中医基础
大光明云 19:05:15
我们都讲过
大光明云 6:23:44
相似的症状很多，其中某项违反诊断依据就要思考
大光明云 6:24:09
如何仅仅记忆条文还不够
大光明云 6:24:30
必须以条文贯穿病机
大光明云 6:24:55
如同看佛经，教证拿出来是一个方面，
大光明云 6:25:13
重要的是理证
大光明云 6:25:47
因为拿出经文来，断章取义者很多，
大光明云 6:26:40
而明白解释经文，这个叫做理证
大光明云 6:26:56
理证依据于教证
大光明云 6:31:24
看医案，你可以把下面的治疗结果先挡住，自己给出方子来，然后比较人家用方，这样能接近些
大光明云 6:31:54
不是用药相同的问题，而是相类似的治则下的用药
大光明云 6:33:07
我们上学的时候，每每诊断课也是争论不休的，老师相当于组织成员，
大光明云 6:33:38
每每同学下一个诊断，后面的同学马上问的就是证据链条
大光明云 6:35:42
比如昨天的证看起来非常像建中汤类，那么舌红，纳少，支持中阳虚不，如果不支持，你怎么解释这些东西
淼龙(815990392) 6:36:12
老师
大光明云 6:36:19
我们上学的时候，一切症状都不会忽略
大光明云 6:36:27
@淼龙 早
大光明云 6:36:39
必须加以合理解释，
大光明云 6:37:40
解释不了，有的是你四诊取证资料根本不够，这样就会被你的同学指责
大光明云 6:38:09
你那残缺不全的资料怎么链接机理
大光明云 6:38:57
资料不全则想象就多了，可能也多
大光明云 6:40:57
比如说脉诊，这几天的金匮学习，寸口脉，关上脉，少阴脉，阳明脉，阳脉，阴脉，大芤，小，紧，数等等
大光明云 6:41:33
依次判断病情，具有很强烈的对应关系
大光明云 6:41:59
无脉怎么看病？
大光明云 6:42:50
建议大家以后凡是不谈脉的病案的书籍把它扔了
大光明云 6:43:07
那不是中医
大光明云 6:44:42
对于诊断有自信当然很好，但那是建立在证据以及衔接成为链接基础上的
大光明云 6:45:07
如果你解释不清为什么，就不要轻易下结论
大光明云 6:45:37
否则被问就会卡住
大光明云 6:47:01
如同律师打官司，收集各种资料，证据，在此基础上推理得出结论
大光明云 6:47:31
不是说我一定正确，而是要养成习惯
大光明云 6:47:45
没人全对
橘子、有点酸 6:48:16
本草纲目·人部第五十二卷·人魄》里还是味药，时针曰：“此是缢死人，其下有物如麸炭，及时掘取便得，稍迟便深入矣。不掘则必有再缢之祸。盖人受之阴阳二气，合成形体，魂魄聚则生，散则死。死则魂升于天，魄降于地。魄属阴，其精沉沦入地，化为此物；亦犹星陨为石，虎死目光坠地化为白石，人血入地为磷为碧之意也。
大光明云 6:48:41
你的这种习惯，即使错了，你这样做了，尽人事了。
大光明云 6:55:12
朱丹溪启蒙老师瘫痪，教成后，对朱大为赞赏，说我的本领全都交给你了，你应继续访学他家，我的智识不够，不及于你，以后你必成大家，我的病也必然由你来治愈。
大光明云 6:56:30
拳拳之情，求学精神，千古流传
大光明云 6:57:15
偶被冤枉，误解，常态
大光明云 6:57:42
看初发心态
大光明云 6:58:07
相同语言，表意不同
和小禾 6:58:15
@大光明云
大光明云 6:58:27
比如说“你是猪”
大光明云 6:59:09
对待敌人，语气不同是嗔恨
大光明云 6:59:56
对待孙子辈在泥巴中玩耍，那是慈爱呵护
大光明云 7:00:51
我们语言在网上交流，所以要透过语言看发言者的心态
大光明云 7:02:16
另外这里大家大多数是笔名，实在不必太在意
静静 7:02:30
老师好啊
大光明云 7:02:32
学到得到东西是自己的
大光明云 7:02:42
这个才最重要
大光明云 7:02:55
其他的微不足道
大光明云 7:03:09
@和小禾 @静静
和小禾 7:04:04
老师说的是，
静静 7:04:12
昨天的问题阴虚还有湿热的气机怎么解释啊
静静 7:05:14
这个气机不是相互影响的吗？
静静 7:05:39
昨天太晚我并不是很懂
大光明云 7:05:46
直接胃阴虚不会生湿热
静静 7:05:55
就是啊
大光明云 7:07:06
在有些许胃阴虚基础上，如果偏食辛辣，如果有人看汗出伤中阳，用理中丸类
大光明云 7:07:48
就会“干扰”大肠传导功能，产生热泻
大光明云 7:08:12
同时脾气虚，也是产生泻的原因
大光明云 7:08:44
因此这个病人是脾气虚，胃阴虚
大光明云 7:09:45
脾气虚，生清不足有泻的趋势，胃阴虚常现胃酸腐现象
大光明云 7:10:47
因此干呕
静静 7:11:21
按说干扰大肠传导，大肠是大便难
大光明云 7:11:27
我们以前讲脾胃不和，活着伤寒论的太阴病
大光明云 7:12:01
一方面脾虚——泻；胃不降——呕
大光明云 7:12:17
这是气机模型
大光明云 7:12:43
这里你把这个胃不降—转化为胃阴虚
大光明云 7:13:27
这样脾虚泄——夹杂胃阴虚热，泻导致了热，成为热泻
大光明云 7:13:47
一方面干呕，一方面热泻
大光明云 7:14:07
而治疗热泻的药，用以苦寒
大光明云 7:14:27
体现在大肠这个位置上就是湿热
大光明云 7:15:23
那么如果说大肠湿热，理解它的吸水功能受到影响也没什么问题
大光明云 7:15:48
如果吸水能力强， 成大便干燥
大光明云 7:15:58
那就不是脾虚问题了
大光明云 7:16:23
所以这个病涉及的脏腑有脾胃大肠
大光明云 7:16:47
脾虚，胃阴虚热，大肠湿热
静静 7:17:30
好的，谢谢老师！我仔细揣摩下
大光明云 7:17:39
那么就说脾胃行不行，当然可以，但你在用草药的时候，就要涉及到大肠的问题
大光明云 7:18:16
热泻——是不是要考虑黄连，槐花米
大光明云 7:18:26
白头翁
静静 7:18:58
主方用一贯煎
大光明云 7:19:09
脾胃不和的太阴病就是这个模型
静静 7:19:46
再加健脾和黄连之类的可以不？
大光明云 7:19:48
你把一贯煎用药列出来
大光明云 7:20:03
我没在电脑前
大光明云 7:20:44
这是谁的病案？
静静 7:21:00
当归，沙参，苟杞，生地，麦冬
静静 7:21:12
狼的
静静 7:21:48
这里大肠湿热要不要去当归？
静静 7:24:36
书上胃阴虚用的一贯煎
大光明云 7:27:34
升补脾：黄芪，白术，麦芽，白豆蔻，山药，清热：黄连，藕节；护胃：厚朴，赤石脂，木香，旱莲草。降逆：清半夏
大光明云 7:28:15
我不管书上用什么，我要的是治疗原理
和小禾 7:28:44
@静静
静静 7:28:58
老师是时方啊！我现在还在套方剂
大光明云 7:29:14
上面方子+也可以加石斛玉竹
静静 7:29:34
学习了
大光明云 7:29:37
我把方子快忘光了
静静 7:29:42
印象深刻了
静静 7:30:06
我要不停背方子，套方子
静静 7:30:47
谢谢老师
大光明云 7:31:46
好在我是临床医生，不学习以后可能辨不过学院派了
和小禾 7:38:18
我的问题是，寒凉之药，会不会导致更加泻，
静静 7:40:00
这是热泻
静静 7:40:05
不会
静静 7:40:27
而且入下焦
大光明云 7:40:36
@和小禾 寒凉之药怎么分类的？
和小禾 7:41:04
这是虚热的泻，也就是没办法的泻，那么应该是不是把虚补起来就不泻了？
静静 7:41:41
也有补虚啊
和小禾 7:42:04
@大光明云 不太清楚啊，但黄连是不是走下焦啊，
橘子、有点酸 7:42:29
沉药
橘子、有点酸 7:42:45
中药分浮沉之分
橘子、有点酸 7:43:40
人体是升降
大光明云 7:43:48
@和小禾 寒药分1甘寒，2咸寒，3燥寒；请问各自有什么特点
和小禾 7:44:40
走的经不同，
橘子、有点酸 7:44:41
看归经
橘子、有点酸 7:45:05
咸走肾 清肾火
橘子、有点酸 7:45:27
比如盐知母 黄柏
大光明云 7:45:42
甘寒治疗燥热；咸寒治疗结热；苦寒治疗湿热@和小禾
大光明云 7:46:05
热泻是什么热？
橘子、有点酸 7:46:18
@大光明云 湿热的热
大光明云 7:47:08
白虎汤主为甘寒药治疗阳明经热，这个热有些伤阴所以用甘寒
橘子、有点酸 7:47:22
甘能缓
橘子、有点酸 7:47:29
能补中
大光明云 7:47:41
大承气汤硭硝治疗燥结之热
和小禾 7:47:55
热泻是湿热，
大光明云 7:48:04
芒硝咸寒治疗燥结之热
橘子、有点酸 7:48:27
能散
大光明云 7:48:30
而三黄性苦寒，苦为燥所以治疗湿热
大光明云 7:48:52
苦的燥性特点具有健脾作用
大光明云 7:49:36
因此苦祛湿，寒清热——对应湿热治疗
橘子、有点酸 7:49:44
咸 能下 能软
大光明云 7:50:11
又比如肺热咽干咳嗽无痰
大光明云 7:50:19
这个属于燥热
大光明云 7:50:32
所以不能用苦寒药
大光明云 7:50:58
单用黄芩，则肺更燥
橘子、有点酸 7:51:00
浮 能升 散
和小禾 7:51:31
这个泻又不厉害，就让他泻不行吗？等虚补起来了，自然会改善这个泻，
大光明云 7:51:38
一把以石膏天花粉，沙参，浙贝等甘寒药来治疗肺燥热
橘子、有点酸 7:51:53
肺的话 一般都用轻的药物治疗
大光明云 7:52:33
@和小禾 上焦汗出则脾虚，下焦泄泻也是脾虚，主脾生清护卫能力差
大光明云 7:53:22
所以补脾以 黄芪，防风，白术等升脾本身就有止泻作用
和小禾 7:53:31
噢，
大光明云 7:53:39
根据病机，有主次之分
和小禾 7:54:03
懂老师的意思了，就是量级的区别，
大光明云 7:54:08
上面的我列的那个方子黄连也就是3-5克
大光明云 7:54:49
而升补脾气的单味20克左右
大光明云 7:55:02
当然有主次了
和小禾 7:55:41
嗯，嗯，
大光明云 7:56:13
药物选对了，剩下就是计量，这个体现你的治疗主次之别
和小禾 7:56:16
明白了，这个黄连也是为了护脾，
大光明云 7:56:22
不是都是10克的
大光明云 7:57:26
你要把三种寒药治疗范围记住了
大光明云 7:57:34
这个是重点