大光明云金匮要略讲义之三十四-婦人産後病脈証治第二十一

2018-05-02
大光明云 06:55:51
继续学习金匮
大光明云 06:56:01
婦人産後病脈証治第二十一
大光明云 06:56:23
(1)問曰：新産婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也？　師曰：新産血虚，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令鬱冒；亡津液，胃燥，故大便難。
大光明云 06:57:17
妇人新生产后容易得三种病
大光明云 06:58:12
1 是身体抽筋，以四肢抽筋为主； 2 是郁冒–昏沉； 3 是大便难下。
大光明云 07:01:16
为什么这样呢， 老师答， 由于新产后失血，所以血虚，而且产时多出汗，导致腠理不固，因此容易受外风邪， 所以导致抽筋；本来产后就失血，再加上出汗，导致中阳亏损，而内寒增加， 脾阳不展，故昏沉； 由于血为阴液， 亡血者必伤津液
大光明云 07:02:11
因此，胃燥，肠枯，大便就难下了
大光明云 07:21:16
上面的这个便干难，就有点像昨天的那个病案的大便难
大光明云 07:23:52
(2)産婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以産婦喜汗出者，亡陰血虚，陽気独盛，故当汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。（方見嘔吐中。）
大光明云 07:44:13
新产妇人郁冒–昏沉， 她的脉微弱—刚才我们说了，亡血，汗出而伤中阳，那么脉细微是标志；大便反坚也是上面解释的机理； 后面讲，血虚而厥—这个厥指的是昏迷的意思，不是指四肢手脚冷抽搐的那个厥；
大光明云 07:50:54
只是头部出汗，这是因为， 血虚导致的厥–昏沉，看严重程度，严重的，可以昏迷不醒； 厥而必冒，这个冒指的是有阳气上冲头部，引发的昏昏的感觉， 而这个昏沉的感觉，一定是通过突然出一身汗而能解决，而不仅仅是头部汗出， 因为呕，不能食等，引发胃气，冲脉气上冲，夹湿上行，导致头汗出，；
大光明云 07:51:30
这个湿干扰了内耳道，引发冒–昏沉的感觉
大光明云 07:51:56
一身汗，可以把湿邪外带，所以这个头部昏昏的感觉，可以去掉。
大光明云 07:52:19
但病人本身就气血两虚，再弄一身汗，一定会更加的伤阴血的
大光明云 09:07:19
这个条文的所谓的阳气独盛，汗出，—后面又接上了，阴阳乃复–平衡。
大光明云 09:09:09
阴阳乃复—也不表示是健康状态， 不能说，这个产妇 气血两虚，头晕，头汗出， 呕不能吃东西，然后通过一个大汗，阴阳平衡，这个病就好了
大光明云 09:12:50
阳气盛，伴随着汗出是要漏气的，可以把这个所谓的阳气的“势力”消减一下，然后那个冒眩的水湿（很少，以血虚为主，阳气，或胃气，冲脉气，卫气等上冲而干扰到脑腑），也可以伴随着汗出而释放出去。
大光明云 09:13:53
但这仅仅是反应现象，不是治疗，后面他又说了，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。
大光明云 09:17:07
小柴胡汤证条文是什么？ 两胁不舒，往来寒热，心烦喜呕，默默不欲食，口渴咽干，脉弦。
大光明云 09:29:32
如果在这个病症的基础上， 出现大便干燥的，用大柴胡汤
大光明云 09:29:49
但这个条文，你看，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之
大光明云 09:30:13
如果用大柴胡汤来治疗，那就是误治了
大光明云 09:30:48
为什么，因为这个妇人产后血虚，气虚，虚秘的便秘，脉细弱无力， 你要是给用上了大柴胡汤，就是害人了
大光明云 09:31:06
因为不诊脉的缘故
大光明云 09:32:27
这个病用小柴胡汤来和解，疏升少阳，在升脾，降胃气，和中止呕。
大光明云 09:32:46
尽管没有柴胡证条文，但分析气机作用，是可以运用的。
大光明云 09:33:29
(3)病解能食，七八日更発熱者，此為胃実，大承気湯主之
大光明云 09:35:47
金匮要略条文过简了， 排列也有问题，有的时候是不清不楚的
大光明云 09:36:13
病解能食，什么病好，开始能吃东西了？
大光明云 09:36:46
按前面的总纲：产后妇科三个病， 抽筋，昏沉，大便难
大光明云 09:37:25
伴随的是脉细弱
大光明云 09:37:50
你作为一个中医应该知道，三个病症，原理是气血虚弱，自然脉细弱。
大光明云 09:38:27
那么这里的病解能吃，姑且我们说这三个病都么有了，那么脉也不是细弱了，恢复到了一定程度了
大光明云 09:43:50
然后他说，好了七八天了，开始觉得发热，哪里发热
大光明云 09:44:29
既然后面诊断为胃实，那么一定是胃上脘口发热， 口臭，舌苔厚腻
大光明云 09:44:52
那么，这个产后的妇人，具有这些症状的，可以用大承气汤
大光明云 09:45:59
虽然，一般来讲产妇妇人，气血两虚；但也不能排除，素体强健者，得大承气汤的病症，所以遇到这类病人的，即使是产后，有是证，也必定要用大承气汤。
大光明云 09:46:37
厚朴，枳实，芒硝，大黄。
大光明云 09:47:29
其实下力比较重的，是芒硝，大黄； 枳实开胸而下，厚朴宽肠燥湿而下，厚朴是辅助，下而不伤脾的药物。
大光明云 09:47:52
尽管叫大承气汤，也不是很厉害的伤气药
大光明云 09:48:26
比大陷胸汤的力道，弱多了
大光明云 10:00:11
(4)産後腹中绞痛，当帰生姜羊肉湯主之；並治腹中寒疝，虚労不足。
大光明云 10:16:32
产后，气血大下，阳气亏损， 那么少腹这个位置，会出现绞痛，当为虚寒血虚证
大光明云 10:16:55
因此要温补气虚。兼以略升
大光明云 10:18:13
当归补血性升，羊肉补气性升，类似于黄芪， 生姜暖中升散而止呕。
大光明云 10:18:27
因此具有升温补气血的作用
大光明云 10:18:43
当然临床上，你可以佐加荔枝核，小茴香。
大光明云 10:19:22
(5)産後腹痛，煩満不得臥，枳実芍薬散主之。
10:20:52
大光明云撤回了一条消息
大光明云 10:21:14
产后腹痛，烦满不能躺下，说明有热上冲，心烦不能躺下， 那么解决烦满上冲的，用枳实； 解决产后腹痛血虚的，用白芍而不用当归，以此病血虚有热。
大光明云 10:23:30
白芍补血，为其味酸，具有走筋酸收作用，所以对于筋挛，小腿肚子转筋，腹抽痛等有好的作用
大光明云 10:24:34
(6)師曰，産婦腹痛，法当以枳実芍薬散，假令不愈者，此為腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主経水不利。
大光明云 10:35:30
这是接前面的第五条，如果服用枳实芍药散没有治好， 那么这个时候的腹中的肚脐下面有瘀血， 应该用下瘀血汤来治疗
大光明云 10:35:49
同时也可以治疗经水不利，当然就是指瘀血导致月经不利了
大光明云 10:36:38
那么下瘀血汤有，大黄蛰虫丸
大光明云 10:37:25
桃仁，红花，桂枝，大黄等
大光明云 10:40:16
虫类药，则为水蛭，蜇虫，红娘子
大光明云 10:42:04
(7)産後七八日，無太陽証，少腹堅痛，此悪露不尽；不大便，煩躁発熱，切脈微実，再倍発熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承気湯主之。熱在裏，結在膀胱也。（方見痙病中。）
大光明云 10:48:40
无太阳证—没有外感
大光明云 10:50:41
小肚子摸起来硬而痛，这是恶露不尽，什么是恶露，就是产后由阴道分泌出来的瘀血，粘液。
大光明云 10:50:57
主少腹血瘀有关。
大光明云 10:51:20
为什么强调无太阳证呢，因为后面有烦躁发热，
大光明云 10:51:53
切脉微实，切下焦尺脉，有一定的硬度，应指有力。
大光明云 10:52:12
这个是血瘀发热引发烦躁
大光明云 10:53:50
那么少腹坚痛瘀血，本身也会干扰胃经， 因为胃经气冲穴与冲脉相连，今子宫瘀血热，热窜入胃经，则引发在下午3-5点的时候，胃经热盛而烦恼加剧
大光明云 10:54:28
，不能吃东西，如果吃了热盛的食物，就会发生谵语。
大光明云 10:55:00
这一系列的病态反应，在半夜的时候才能减轻（半夜子时阴气最重）
大光明云 10:55:36
鉴于这种瘀血兼胃经热严重的 ，用大承气汤来治疗
大光明云 10:56:25
大承气汤通泻胃腑，胃经腑热盛去后， 再看看这个少腹硬痛，恶露有没有去除
大光明云 10:56:40
如果没有，则用下瘀血汤来治疗
大光明云 11:21:59
另，此条文讲，热结膀胱，要思考
大光明云 11:22:25
大承气汤解决是热在阳明，在整个消化道
大光明云 11:22:57
这里讲热在膀胱，膀胱有热的话，应该是六一散，五苓散，猪苓之类的来治疗
大光明云 11:24:33
所以如果是子宫瘀血，到膀胱整个系统的，大承气汤不太适合；
大光明云 11:25:10
但条文又说，下午3-5点发热等一派的阳明胃热，那么后面的这个条文，以热在膀胱，大概是有误的。
大光明云 11:25:44
(8)産後風続之数十日不解，頭微痛，悪寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦証続在耳，可与陽旦湯。
大光明云 11:27:32
产后受风几十天也没好，头还是微痛，恶寒，发热，—这是风寒入侵而来的 额
大光明云 11:27:54
心下闷，干呕—这是胃气上逆
大光明云 11:28:12
汗出—–那么这个风寒外感属于表虚性质的
大光明云 11:28:18
因此 ，用桂枝汤
大光明云 11:28:57
至于阳旦汤是桂枝汤+黄芩，你要看看有没有心烦，热扰， 如果有，就加黄芩，如果没有，则不必。
大光明云 11:39:19
(9)産後中風，発熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。
大光明云 11:39:50
產後中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。 竹葉湯方竹葉一把葛根三兩防風桔梗桂枝人參甘草各一兩附子一枚(炮) 大棗十五枚生薑五兩右十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫覆使汗出。 頸項強，用大附子一枚，破之如豆大，煎藥揚去沫。 嘔者，加半夏半升洗
大光明云 11:40:38
第8条的产后中风，为卫表虚证
大光明云 11:41:21
这个第9条产后中风，发热，面红，喘，疼痛，是以上表热为主要表现的
大光明云 11:43:18
我们看看这个方子： 防风，桔梗，桂枝，人参，附子， 炙甘草，生姜，大枣+竹叶，葛根。
大光明云 11:44:34
产后中风，本身是自身气血两亏下的受风， 那么表现在上面的一派的热相，则是素体阳越于外的表现。 而内在的舌带胖，苔白等，一派的中阳亏损之象
大光明云 11:44:53
成为表热内虚寒之象
大光明云 11:45:15
因此治本为以桂枝附子人参姜枣等
大光明云 11:45:41
以，竹叶清浮阳之表标热
大光明云 11:47:01
至于葛根，则用于解痉，抽筋等病症
大光明云 11:47:24
其实你看这个方子， 就与荆防败毒散+金银花，大青叶性质类似
大光明云 11:47:38
这个是中阳亏损，浮热于外
大光明云 11:47:57
而加大青叶，金银花的这个，是寒包火性质的感冒
大光明云 12:15:09
(10)婦人乳中虚，煩乱嘔逆，安中益気，竹皮大丸主之。
大光明云 12:18:45
竹皮大丸： 【方药】生竹茹二分(1．5克) 石膏二分(1．5克) 桂枝一分(O．75克)甘草七分(5．25克) 白薇一分(O．75克) 【用法】上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服(现代用法：共研细末，枣肉和丸，每服9克，日服3次，温开水送下。
大光明云 12:21:09
乳中虚，首先讲这个地方亏损，脾胃的脉虚， 烦乱呕逆，表示热在胃经中，扰及胃上心下，胃气不降则呕逆， 因此治疗应该安中，把这个逆气降下来， 兼以补气。
大光明云 12:24:48
石膏清胃热， 竹茹清肺胃热化痰止呕， 白薇清虚热， 甘草止咳和药，桂枝和枣泥补气，护卫气。
大光明云 12:25:45
如果我临床用的话，会把这个桂枝去掉， 因为本身就是虚热烦躁，
大光明云 12:26:19
桂枝温热，不利虚热烦恼
大光明云 12:26:54
有人喜欢用桑枝来替代，遮其温性
大光明云 12:53:39
(11)産後下利虚極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。
大光明云 12:55:37
白頭翁甘草阿膠各6克秦皮黃連黃柏各9克上六味，以水1.4升，煮取500毫升，納膠令消盡，分三次溫服。 【功效】. 清熱治痢，益氣養血。 【主治】. 產後痢疾，腹痛裏急後重，便下膿血，氣血不足者。
大光明云 13:17:54
又是条文简略，但我们可以以方测病。
大光明云 13:18:22
黄连，黄柏治疗湿热，秦皮凉血，白头翁止血，甘草和中，阿胶补血
大光明云 13:18:39
这说明这个产后下利是热性的
大光明云 13:19:18
虚极是病人产后本来就伤气血，再加上热性的血痢，
大光明云 13:19:49
所以，阿胶在这里是因为失血过多，用于补血的，不是主药
大光明云 13:20:29
通过，清热凉血祛湿，而治疗这个下利
大光明云 13:23:06
【附方】

『千金』三物黄連湯：治婦人在草蓐，自発露得風，四肢苦煩熱，頭痛者与小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯主之。
大光明云 13:24:33
三物黃芩湯：治婦人在草蓐，自發露得風， 四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯，頭不痛但煩者，此湯主之。黃芩一兩苦參二兩乾地黃四兩上三味，以水八升，煮取二升，溫服一升，多吐下蟲。
大光明云 13:30:45
妇人产后睡草垫子受风，但四肢苦烦热，则是风热湿类的侵袭，季节当主夏暑， 头痛与小柴胡汤，用于升清阳，降浊湿。 如果头不痛的，用这个三物黄芩汤，以黄芩，苦参袪湿热， 以干地黄补血。
大光明云 13:31:15
这也就是一般的用药了。 治疗湿热血虚的药
大光明云 13:31:58
有人讲，病人得湿怎么会血虚呢，当然会， 湿是湿邪，病人素体阴亏的，就是血虚，
大光明云 13:32:15
如产后病人生活在水湿之处，
大光明云 13:32:32
所以你的治疗，一方面祛湿，另一方面补血
大光明云 13:32:54
祛湿补血；祛湿补阴。这是常态
大光明云 13:33:52
今天到这里