从一个病案引发的思考-大光明云精辟言论

2020-5-26
大光明云
放上个病案

病案:
某女，50岁；
主诉：咳嗽，鼻嗅无味； 时间：2个月
望：面色疲惫，喉咙内有白色的腻状物，兼有少量红色。
闻：声音可，无特殊气味
问：每天咳嗽大约5-6次，带有黄痰，咽喉灼烫感，
胸部热阻塞感；食欲可，但每天只吃两顿，不能吃红肉，一吃就恶心，大便一天一次，偶有便秘；喝：白开水，小便，7-8次白天，晚上起夜两次；睡眠：难以入睡，睡中易醒；经常出现寒热往来的感觉-个人认为是绝经综合症，月经最近停止。 其他基本正常
脉诊：滑，上焦略有力，中下焦沉。
舌：苔白，舌略淡，两侧有少量的紫黑点。
西医病史：贫血。
大光明云 13:14:38
感兴趣的可以参与分析一下

大光明云 15:29:46
几个问题：
1 为何用柴胡
2 柴胡与青蒿的区别在哪里
3 郁热的舌像是什么
4，此病是升提治疗，还是降下治疗
5 陈皮在其中起什么作用
6 为何冷热交替出现
静静 15:46:32
因为有寒热交替，青蒿清虚热，而柴胡调合阴阳。郁热舌红苔白？？或暗红？？我觉得应该降下。陈皮在这里健脾化痰。这个不知道？阴阳失调？？
大光明云 15:52:30
1 ，柴胡清透少阳的郁热，其势力拔上行，尤其不利于上盛下虚的脉象，不可使用，此为败笔。
2 青蒿与柴胡，都有透解少阳郁热的作用，但青蒿透而不升，柴胡升而兼透。
3 郁热的舌象不定，热盛的兼红黄；有热而不盛的，舌苔可以白，舌体可以淡。
4 此病上盛下虚（从脉象上看），以清透胸隔，降下为主。
5 陈皮祛痰降气，然其性燥，不利于热燥黄痰，如果是瓜蒌25克，陈皮3克，可谅。
6 出现忽冷忽热的现象，可以以胸部热结表现为主的时候，热显现出来，下焦气不足的时候，可以体现出来怕冷。
因为没有两胁不舒的少阳经症状，也没有心烦喜呕，默默不欲食等典型的少阳症状，不考虑柴胡的问题。
7，西医诊断贫血；此病人，没有脉细，面黄等症状，暂不考虑血虚问题。
8，咳嗽，蕴黄腻痰，咽部红等，从郁热来看待，因下焦脉沉，力比较与上焦为弱，且兼怕冷，所以清上，暖下来治疗。
9，此病为透解而下；不能透解而上散，为其脉非浮脉，没有外感，故不能宣透。而只能透降。
你的方子大致可以，唯独柴胡不能使用。此人又难以入睡，焉能用柴胡提升清阳
静静 16:11:21
老师此刻如果我用了柴胡，但是我半夏牛蒡子可以制衡啊。或者加杏仁？？？或苏子
大光明云 16:11:40
可以制衡，但是是在上焦的制衡。这种制衡，改变不了脉象，用了柴胡，脉肯定上逆，寸更加盛，加了苏子，半夏也改变不了。柴胡盛势不可逆转。同附子一样，从下焦上冲，很难逆转。
静静 16:13:17
这个青蒿总觉得只能清虚热
大光明云 16:13:36
那说明你没好好学温病
静静 16:13:46
如果柴胡换郁金，麦芽呢
大光明云 16:13:51
吴鞠通就是这样论述的柴胡与青蒿的关系。麦芽升脾用药
静静 16:14:16
嗯嗯嗯，细节还不行
大光明云 16:14:21
郁金，哪里有什么升力。再说了，此病需要升吗
静静 16:14:47
那在此处不刚好吗
大光明云 16:15:04
什么处刚好？我用的大致是：刺五加，黄芩，瓜蒌，丹参，天花粉，小茴香，乌药
静静 16:16:06
你不是说此处不能升，但又要透少阳郁热吗，换成郁金可以吗
大光明云 16:16:23
我说她有少阳郁热了吗？我是说，柴胡–青蒿的比较来看，它们之间的同异。说柴胡与青蒿清疏少阳=这个病历的病人，有少阳郁热？？？
静静 16:19:16
那郁金不能清疏少阳？？？
大光明云 16:19:26
说这两味药的区别，相同与不同之处==此病案有少阳郁热？？？
大光明云 16:19:55
为什么要疏解少阳呢，此病人又没有这个病
静静 16:20:15
寒热往来啊
大光明云 16:20:36
那么上面的8条，我怎么解释的寒热往来呢
静静 16:21:02
好吧
大光明云 16:21:24
寒热往来，还有用蜀漆的呢。那个寒热往来在什么地方呢
静静 16:21:56
说不好。我怕你打我
大光明云 16:22:52
用柴胡的问题，你可以狡辩的，比如说：柴胡3克，瓜蒌30克，让我无话可说
静静 16:23:39
这个量我不会把握
大光明云 16:23:51
所以，剂量也是狡辩的手段
静静 16:24:27
算了吧！毕竟我的目的又不是为了赢
大光明云 16:24:32
你可以解释说，大量的清下的药，可能与身体的清阳不利，用点少量的柴胡微提一下，我就无话可说了
静静 16:24:38
而是要理解
静静 16:24:58
这个可以有
大光明云 16:25:09
不服，才能进步
静静 16:25:13
这个理由好
大光明云 16:25:14
我又不代表真理
大光明云 16:25:35
诊断就是看细腻程度，能不能说服自己，别人。
静静 16:26:19
不过这个柴胡的力量有那么大吗
大光明云 16:26:29
嗯，非常大
静静 16:26:42
我是不太了解
大光明云 16:26:44
肝阳上亢的用上了，会出大问题。尽管你说，用了什么半夏，陈皮的来降那也不行。上盛下虚脉，禁用。你看看吴鞠通讲，阳浮的人，用小柴胡汤，让病人毙命。
静静 16:27:58
所以还是有很多不足，需要老师指点迷津
大光明云 16:28:18
按理小柴胡汤也要黄芩，半夏的降啊。但，柴胡实在升力太大。
静静 16:39:58
老师你用刺五加是什么意思呀
大光明云 16:43:08
刺五加我常用，补心胸部瘀滞的重要的显效药。去胸部的痰郁，补心气。东北刺五加，显效药物，对于结代脉效果很好，强于远志。炙甘草汤加上它如虎添翼。现在的三高病人很多，无形之痰郁塞，我常用此药，现在价格也涨的很高了。理论差不多够了，剩下的是对于中药的直观感觉，这个是学不了的，是自己去尝，去体会的
静静 16:50:48
我只尝了部分
大光明云 16:51:02
比如用赭石磁石用错了，怎么纠偏。用柴胡升麻错了，怎么纠偏。而且要迅速地纠偏
静静 16:51:54
这个目前还不行
大光明云 16:51:59
用了柴胡升麻，病人血压200/100怎么立刻纠偏
静静 16:52:24
用赭石、石决明、苏子
大光明云 16:52:47
不纠偏就让病人得半身不遂，一辈子就完了，本是救人，却成了作孽。你说的只是降。还有开通呢
静静 16:53:28
还有这个思路？？只想到降，怎么开通。枳实？？
大光明云 16:54:12
上行而不下的病，不仅仅气逆，气逆得有根。有痰郁，有血瘀，有食积。光用点石头药怎么行
静静 16:55:38
再用化瘀化痰消积的？
大光明云 16:55:42
哪个方面的淤积就要相应地用药去化。你看看人家立方不都这样吗？还有，降下走哪个通道？走小便还是大便
静静 16:59:57
这个是我的弱点
大光明云 17:00:06
怎么引药走这两个口
静静 17:00:14
不知道怎么确定
大光明云 17:00:50
哪有什么难的，平素便稀的，走小便啊。那个四诊不是给我们资料的吗。岂能白给，那都是参考用药的
静静 17:01:41
这样啊
大光明云 17:02:16
药—-证对应啊，对应的越多，开药就越准
静静 17:02:25
走大便的呢
大光明云 17:02:50
你说呢？便秘就走大便啊。下焦虚而便秘怎么办？下焦实而便秘怎么办？便秘带血怎么办？寒秘怎么办？鞭便怎么办？经典不是都讲了么
静静 17:04:58
虚秘加黄芪，实加大黄，冷加附子
大光明云 17:06:19
虚秘加黄芪？虚秘是不是下焦虚？黄芪补下焦吗？
静静 17:07:03
气虚
大光明云 17:07:16
哪个部分气虚？
静静 17:07:20
阳虚加肉苁蓉
大光明云 17:07:36
诊断气虚不分三焦吗？
静静 17:08:21
下焦的气虚也可以加黄芪啊
大光明云 17:09:05
下焦气虚用黄芪，那么巴戟天，淫羊藿，葫芦巴，续斷，牛膝，锁阳是干什么的？你看看药典说黄芪补肾吗
静静 17:09:46
这些都是阳虚
大光明云 17:09:47
入肾经不？下焦阳虚：肉桂，附子，仙茅，鹿茸，补骨脂
静静 17:11:42
黄芪汤就是气虚秘
大光明云 17:12:06
黄芪补气利于上焦，上行药，兼有托里败毒的作用。后期用药说黄芪治疗什么肾气虚，我始终不以为然
静静 17:13:15
下焦虚也可以是大肠虚啊
大光明云 17:13:36
大便不实的虚秘，以塞因塞治法，在上述补肾气基础上，加山药，芡实，莲子就可以了。大肠虚用，黄芪？黄芪入大肠经？
静静 17:14:18
那不是收敛的药吗
大光明云 17:14:32
什么叫塞因塞治？
静静 17:14:43
肺与大肠相表里啊。还是可以的
大光明云 17:15:13
所以大肠虚补肺？
静静 17:15:29
可以吗
静静 17:15:55
我回答：应该可以
大光明云 17:15:58
相表里，那要引肺气入大肠啊，黄芪有这个作用？怎么个相表里？
静静 17:16:21
推动作用啊
大光明云 17:16:35
怎么引肺气入大肠？怎么个推动作用？黄芪上行，虽然没有柴胡那么强，但绝对没有引肺气下行补肠的作用。你发的脾肺气虚引发肠便秘是补肠？
静静 17:19:40
关键在于引经药
大光明云 17:19:56
黄芪哪里有什么润肠作用。哪个引经了？怎么引经的呢？
静静 17:20:17
麻仁
大光明云 17:20:48
你认为是火麻仁把黄芪引下来了？那么脾岂不是更虚了
静静 17:21:14
黄芪利尿是不是下行？？我只是半罐子
大光明云 17:21:42
脾主升清，火麻仁把黄芪引下来，岂不是脾肺气虚？黄芪为什么利尿呢
静静 17:23:01
我是说黄芪有利尿作用是不是可以理解为可以下行
大光明云 17:23:21
小腹气滞痰郁，黄芪上行行气，解决下面的堆积而利尿不行吗
静静 17:23:43
就是说黄芪可上也可以下？？？
大光明云 17:24:03
面袋子下面堆积，你把它拎起来，下面开褶而利尿不行吗
静静 17:24:18
这个也可以这样理解
大光明云 17:24:19
我何时是黄芪可下了？这么长时间，我说过一次黄芪下行了吗？可是它可以解决你说的利尿的问题
静静 17:25:18
你没说，是我这样理解的
大光明云 17:25:50
可以，提上补脾，补肺，下面皱褶打开，用火麻仁，牛蒡子等润肠通便.一方面升提，一方面润肠通便。脾肺双虚，必以黄芪升提。下焦便秘，以润肠药通之
静静 17:27:24
好吧
大光明云 17:27:46
黄芪补上，搭建起来，治疗气陷的毛病。气陷升起来，下焦开始气血正常活动起来。多人不通，却以为黄芪补下焦
静静 17:30:07
不能深聊。一聊就暴露好多问题
大光明云 17:30:58
黄芪升提，治疗气陷，那么于此同时，下焦的间隙打开，如果下焦气虚、精虚，那么你就往里添加补肾补精。如果便秘，就麻籽仁，苏子之类的润肠通便。岂能是麻籽仁引黄芪入肾，黄芪要是下午了，那么脾肺虚怎么办。
由普通走向精准，差距就在这里。多问问为什么。否则就会学成，这也差不多，那也差不多。病人好了也不知道这么好的。
好像较真谈问题，有些语气重是吧？但这是真谈东西
大光明云 17:35:28
休息一下
静静 17:36:40
没事，我能接受