大光明云金匮要略讲义之二十五-黄疸病脈証并治第十五之二

2018-04-14
大光明云 5:42:28
(13)穀疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久発黄為穀疸，茵陈蒿湯主之。
大光明云 5:43:06
谷疸的这个病的病理在前面我们已经说明了
大光明云 5:43:17
脾胃虚寒，内蕴湿热
大光明云 5:44:04
那么后面的，寒热不持，食则头眩，等一系列症状都可以解释
大光明云 5:44:42
茵陈蒿汤主之。” 〖组成〗 茵陈六两[18g] 栀子十四枚[9g] 大黄二两[6g] 〖用法〗 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。
大光明云 5:45:43
前面的理论学习中，经常说到下法，那么我们看看这个组成是不是下法
大光明云 5:45:58
通常的下法，以大承气汤为例
大光明云 5:46:25
这里的茵陈，栀子属于清热解毒利湿的药物，是走小便的
大光明云 5:47:31
大黄呢，与栀子共同煎煮，从6升，减少至3升， 大黄的峻下能力被收敛
大光明云 5:48:23
以清热解毒退黄为主要作用，当然它的泻便的能力仍有，但不是峻下了，况且也没有配伍芒硝
大光明云 5:48:54
所以尽管用“下法”，实在不是峻烈之药。
大光明云 5:49:48
从本方的治疗症状里，也有大便不爽，或者秘结
大光明云 5:50:06
如果这两个征象不明显，可以减大黄用量
大光明云 5:51:25
(14)黄家日晡所発熱，而反悪寒，此為女労得之；膀胱急，少腹満，身尽黄，額上黒，足下熱，因作黒疸，其腹脹如水状，大便必黒，時溏，此女労之病，非水也。腹満者難治。消石矾石散主之。
大光明云 5:52:53
日晡—应该在下午3-5点发热，属于阳明经热；
大光明云 5:53:27
但这个时间段，没有发热反而恶寒，说明与阳明经热关系不大
大光明云 5:53:44
后面讲，女劳疸的原因
大光明云 5:54:17
具体症状表现为： 膀胱急，少腹满，身尽黄
大光明云 5:54:32
其实还有重要的一条，它没加上
大光明云 5:54:37
那就是“小便利”
大光明云 5:54:58
小便利，膀胱急，腹胀，这就是瘀血黄疸
大光明云 5:55:17
所以后面的黑， 大便黑等都是瘀血所致
大光明云 5:55:49
足下热—有少量的脾湿热问题，包括了便溏。
大光明云 5:56:20
后面讲，非水也，指的是黄疸由过劳瘀血所致
大光明云 5:56:55
其本上是前面女劳疸条的补充
大光明云 6:09:19
硝石矾石散: 硝石矾石(烧)等分(各等分) 【用法】上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服(现代用法：共研细末，每服1～2克，日服3次，以大麦粥汁调和送下)。， 病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
大光明云 6:12:47
膀胱蓄血证：伤寒论用的是，桃核承气汤，严重的用抵挡汤； 那么这个女劳疸是瘀血+泛黄 ，这里给出的是硝石矾石散
大光明云 6:50:59
胡希恕在分析硝石时候，说它是芒硝； 而张锡纯在分析的时候说，硝石，朴硝虽然相近，也有不同。
大光明云 6:51:14
硝石，也称消石、火硝、牙硝（古書上又稱茫消或北帝玄珠，焰硝等），是一种天然矿物，主要成分为硝酸钾。
其他来源的硝酸钾，以及其他的硝酸盐矿物如智利硝石（硝酸鈉）、挪威硝石（硝酸钙）有的时候也被称作硝石。但注意芒硝不是硝酸盐，而是含结晶水的硫酸钠。
大光明云 6:51:57
硝酸钙—–与硫酸钠之分
大光明云 6:53:12
张氏论述说，芒硝消散降下力大； 而硝石则是消融力强，降下力小些。
大光明云 6:55:14
硝石入血分，善解血分之热，又可以消瘀； 矾石则是绿矾， 能入胆经，借酸收之味，敛胆汁妄行，从而退黄。
大光明云 6:57:06
(15)酒黄疸，心中懊恼或熱痛，梔子大黄湯主之。
大光明云 7:03:57
栀子大黄汤. 处方栀子9克大黄3克枳实12克豆豉10克. 功能主治治酒黄疸，心中懊憹或热痛。 用法用量上四味，以水600毫升，煮取200毫升，分三次温服。
大光明云 7:05:13
看这个方子与茵陈蒿汤比较，这里并没有加茵陈蒿，说明黄不严重，而是酒湿热比较多，且以湿热的热为主，所以它强调的是心中懊憹
大光明云 7:05:32
懊恼有没有便秘呢
大光明云 7:05:39
未必有
大光明云 7:06:06
我们习惯把大黄—与便秘联系上了
大光明云 7:06:41
但便下，粘稠，秽臭，也可以以大黄来清理
大光明云 7:07:27
如果是排气，放屁不已的，同时伴有稀臭便的，这个时候，你不能用大黄了
大光明云 7:07:38
上面的呼吸固然可以宣发
大光明云 7:07:49
下面的通降也不能过分
大光明云 7:08:02
通降是伴随着屎尿的
大光明云 7:08:16
今屎尿不下，屁下行，则为漏气
大光明云 7:08:41
当以收涩药敛之，或轻微提之。
大光明云 7:09:13
大黄久煎者，泻下力弱，清热解毒力强。
大光明云 7:30:36
(16)諸病黄家，但利其小便；仮令脈浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆湯主之。（方見水気病中。）
大光明云 7:31:09
黄疸脉浮者， 桂枝加黄芪汤
大光明云 7:32:06
桂枝三两(9克) 芍药三两(9克)甘草二两(6克)生姜三两(9克)大枣十二枚(4枚)黄芪二两(6克) 【用法】上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服(现代用法：水煎两次，温服)。
大光明云 7:32:36
这是黄疸夹外感的病
大光明云 7:33:05
大家看这个方子，基本都是性温的方剂，以桂枝汤为底+黄芪来固表。
大光明云 7:33:15
你看不见祛黄的药物
大光明云 7:33:31
那么这种重建卫表的方剂，能不能祛黄？
大光明云 7:33:47
未必能祛黄，只能说它重建了卫表的防护功能
大光明云 7:34:26
而且这里还有个问题，当以汗解—桂枝汤治疗表虚，根本不是发汗剂
大光明云 7:34:53
当以汗解，麻黄汤才对
大光明云 7:36:15
或者麻黄类的方剂，
大光明云 7:36:51
脉浮，黄疸，如果热盛的话，你的解表剂中，要加清热解毒药的
大光明云 7:36:59
比如说，麻黄连翘赤小豆
大光明云 7:38:00
那么上面的这个卫表虚，加黄疸的，如果黄疸重兼浮脉，汗出的，你要考虑里面是不是加石膏，藕节， 漏芦，类似于越婢汤的那种思路
大光明云 7:38:23
(17)諸黄，猪膏髪煎主之。
大光明云 7:49:50
这个无经验，没用过
大光明云 7:49:58
看看网上怎么说
大光明云 7:50:02
处方猪膏250克乱发如鸡子大3枚. 功能主治润肠消瘀。治黄疸，少腹急，大便秘结者。
大光明云 7:51:10
【方药】猪膏半斤(24克)乱发如鸡子大三枚(9克) 【用法】上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从小便出(现代用法：置乱发于猪膏之中煎之，待膏化发消，分两次服)。
大光明云 7:51:48
这事大家知道就行了，知道治疗黄疸有猪油夹头发熬制
大光明云 7:52:06
比如说医宗金鉴，里面也是方子很多，有的也很奇怪
大光明云 7:52:14
它相当于中医的百科全书
大光明云 7:52:46
所以，有一定中医基础的，在治病的过程中，效果不好，思路不宽，那么你可以翻阅医宗金鉴
大光明云 7:53:18
如果没有医学基础，虽然说医宗金鉴好，对你也没用。
大光明云 7:54:16
(18)黄疸病，茵陈五苓散主之。
大光明云 7:55:07
茵陈五苓散：茵陈蒿末十分、五苓散五分。主要成份：茵陈蒿、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、白术。有温阳化气，利湿行水之功能。
大光明云 7:55:23
大家看看，这个茵陈五苓散， 没有大黄
大光明云 7:55:51
说明没有大便黏腻不通，所以以专从小便利湿热
大光明云 7:56:07
清热利湿走小便+茵陈来祛黄
大光明云 7:56:14
这是正治黄疸。
大光明云 7:56:24
如果夹杂大便不通+大黄
大光明云 7:56:43
如果脉浮的，则要全部的换方子了
大光明云 7:57:20
所以这个地方大家请注意，一个黄疸，竟然因为脉浮，或者脉沉，治疗方子竟然全都不一样
大光明云 7:58:08
(19)黄疸腹満，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏実，当下之，宜大黄硝石湯。
大光明云 8:00:00
这个地方的条文，读起来最有趣。 那么通过后面的方子，你可以反推他的脉怎么样
大光明云 8:01:44
小便不利而赤，腹满—湿热结膀胱； 如果小便利，腹满—瘀血膀胱。
大光明云 8:02:30
自汗出—-一定不是表虚的自汗出，那个要用桂枝汤，表虚无下法； 这里用大黄硝石，属于大下法，
大光明云 8:02:40
那么这个自汗出—-是阳明经汗出
大光明云 8:03:21
里实，他没说大便实，从用方来讲，大便一定是实的，难下的，小腹一片的湿热淤积，大便也不会好哪里去
大光明云 8:04:15
【方药】大黄黄柏硝石各四两(各12克)栀子十五枚(9克) 【用法】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服(现代用法：水煎去滓，加入硝石
大光明云 8:05:00
黄柏清热燥湿，去那个膀胱湿气，大黄，栀子，硝石，泻下除烦。
大光明云 8:05:37
所以，尽管自汗出，你也要想，怎么个自汗出，是虚是实，所以说，这个条文有意思
大光明云 8:16:35
(20)黄疸病，小便色不変，欲自利，腹満而喘，不可除熱，熱除必哕。哕者，小半夏湯主之。
大光明云 8:17:22
小便颜色不变，如果色赤为热，色淡为寒，色淡黄为正色；
大光明云 8:17:40
而且欲自利，总是要小便，
大光明云 8:18:00
腹满而喘，说明有湿无热
大光明云 8:18:18
这种情况下，尽管有黄疸，你也不能除热
大光明云 8:18:22
黄疸不=热
大光明云 8:19:32
你要是清热，则水湿寒化，伤脾水湿，进而胃气不降，引发恶心吐哕
大光明云 8:19:48
这种情况下的纠偏是用小半夏汤来治疗
大光明云 8:20:16
就两味药，半夏，生姜
大光明云 10:28:54
(21)諸黄，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。
大光明云 10:30:17
小柴胡汤证，那并不直接是腹痛，而是胸胁苦满，往来寒热，默默不欲饮食，在这个基础上，体现出黄疸来
大光明云 10:30:40
那么你以柴胡汤为基底方子，+祛黄的茵陈，虎杖，田基黄，栀子等。
大光明云 10:31:04
(22)男子黄，小便自利，当与虚労小建中湯。
大光明云 10:51:32
男子得黄疸，小便利，这是针对女劳疸说的
大光明云 10:51:41
那个是血瘀黄疸
大光明云 10:51:55
男子的这个说是虚劳黄疸
大光明云 10:52:27
虚劳，就是虚而气滞，而黄疸，这样的病变机理
大光明云 10:52:37
所以他用小建中汤，
大光明云 10:52:48
那么黄芪建中汤更好
大光明云 10:53:13
但是针对于退黄的问题，我认为还是应该加点茵陈，虎杖，金钱草之类的药的
大光明云 10:54:02
今天讲到这里