大光明云金匮要略讲义之十九-痰饮咳嗽病脉证并治第十二之二

2018-04-07
大光明云 5:54:59
今天我们继续学习金匮
大光明云 5:55:02
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
大光明云 5:55:55
(29)腹満，口舌乾燥，此腸間有水気，已椒苈黄丸主之。
大光明云 5:58:37
腹胀满，口舌干燥，这个指的是下焦腹水，上焦是水液输布不上去导致口舌干燥
大光明云 5:58:59
那么，这个地方可以与五苓散条文相比较
大光明云 5:59:07
那里也有咽干
大光明云 5:59:31
所以请大家记住：咽干不完全=缺水
大光明云 5:59:36
也有可能是水湿
大光明云 5:59:49
五苓散的水湿指的是膀胱气化问题
大光明云 6:00:34
这里指肠间有水，肠子水湿太重
大光明云 6:04:17
己椒苈黄丸： 方药】防己椒目 葶苈(熬)大黄各一两(各3克). 【用法】上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。(现代用法：共研细末，炼蜜为丸，于饭前服1～3克，一日3次。或作汤剂
大光明云 6:05:29
我们看看这几味药
大光明云 6:21:03
椒目—就是青椒的种子，葶苈子以前我们说过它的作用，泻肺平喘
大光明云 6:21:22
那么这两味药都是走小便的
大光明云 6:22:05
防己呢，一方面辛温散寒， 一方面苦燥利水，走小便
大光明云 6:22:15
大黄大家都知道，走大便 。
大光明云 6:22:34
这样我们会看到这个病人的病症这样一幅图画
大光明云 6:23:06
小腹胀满，口舌干燥，肠鸣， 却大便难下，小便短少。
大光明云 6:23:22
就是小肚子胀胀的，很大，二便难下。
大光明云 6:24:05
其实，你能看到这种病人，大肚子腿细小的也有
大光明云 6:24:57
经典的魅力在于，他们能从症状上，多方推理，立出解决问题的药方来
大光明云 6:25:22
(30)卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。
大光明云 6:28:27
我们再比较一下28条，条文
大光明云 6:28:31
(28)嘔家本渇，渇者為欲解，今反不渇，心下有支飲故也。小半夏湯主之。
大光明云 6:28:58
半夏18克(一升) 生薑15克(半斤) 上二味。用水700毫升(七升)，煮取300毫升(一升半)，分兩次溫服。
大光明云 6:29:23
小半夏加茯苓湯
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方中半夏燥濕化痰，降逆鎮嘔；生薑溫中健胃，開結散飲。茯苓與半夏相輔，誘導胃內水停，而使排尿通暢，使飲自小便出。 【辨證要點】. 嘔吐不渴。 上逆。 噁心，心下痞; 眩悸。 尿少。
大光明云 6:29:45
小半夏加茯苓汤原方：半夏一升（130克），生姜半斤（110克），茯苓三两；一法四两（茯苓应为45或60克），煎法：用水七升（碗），煮取1升五合（1碗半），分两次温服。
大光明云 6:30:43
30条条文，突然呕吐，心下痞满， 肠间水气，眩晕心悸。
大光明云 6:31:20
28条条文：呕吐不是突然的，不渴， 心下有支饮
大光明云 6:32:15
显然这个30条与28条的病机一致，不过是30条的病机严重，所以加茯苓以强化利水，止晕。
大光明云 6:32:36
这种认识的程度太细致了
大光明云 6:32:41
值得好好学习
大光明云 6:37:46
(31)假令痩人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。
大光明云 6:38:04
这个地方彻底打破我们原有的知见
大光明云 6:38:10
以为胖人多痰湿
大光明云 6:38:23
这里指的是廋人，也有水湿病
大光明云 6:39:50
他讲，脐下悸动，脐下肾气主之，有悸动说明肾的气化功能不好；下面紧接着是吐涎沫而癫眩晕
大光明云 6:41:13
现代的药理眩晕吐沫，这是典型的水湿，干扰到内耳液平衡，这个水从下焦犯及到上焦了 ，癫过去讲叫做头中有痰，狂则是痰夹热
大光明云 6:41:33
这个水湿怎么来的，是脐下悸动而来的
大光明云 6:41:57
就是说，这个水湿的毛病偏于下焦为主因，泛及到了三焦
大光明云 6:42:35
因此用五苓散由，桂枝，泽泻、猪苓、茯苓、白朮
大光明云 6:43:21
白术茯苓偏于中焦；桂枝偏于上，具有动血，通阳化气作用；猪苓，泽泻偏于下焦；
大光明云 6:45:04
外台秘要有些内容是对于张仲景金匮的补充
大光明云 6:50:11
《外台秘要》，唐朝医学巨著，作者王焘[1]。

王燾以母病攻醫，而著《外台秘要》。成书於天宝十一年（公元752年），共40卷，分1104门，载方6000余首。每门记述先论后方，所引之处皆有出处。此书主要收集了东汉至唐的方书，其中医论部分以巢元方的《诸病源候论》为主，医方部分则以参照孙思邈《千金方》者为多[2]。

唐朝以前所散佚的方书，多赖此书存其概略，得以流传，所以这是一部对中医药学研究有重要参考价值的大型医学文献。
大光明云 6:50:32
所以对于外台，有个别的条文，我们要学一下
大光明云 6:52:32
(34)久咳数歳，其脈弱者可治；実大数者死；其脈虚者必苦冒。其人本有支飲在胸中故也，治属飲家。
大光明云 6:53:03
咳嗽数岁，咳嗽病没治好好几年了
大光明云 6:53:27
这种久病必虚的，所以脉相应地弱，还可以治疗
大光明云 6:53:41
后面的这段，又反我们的常识认识
大光明云 6:54:24
他说，久咳数年，脉反而实大，而且跳的快的，主死
大光明云 6:54:49
我们通常的认知是，实脉泄之，比虚脉好治多了
大光明云 6:55:34
有人解释这个“实”不是正气实，而是病气“实”，产生的有力的脉
大光明云 6:55:45
这个很难体会了
大光明云 6:56:09
举一例，我见到的一个朋友太太，得子宫癌转移的
大光明云 6:56:26
手术摘除子宫，但转移了
大光明云 6:57:32
我当时看她，摸脉竟然弦直有力，以为能活挺长时间，因为脉有力，表示里未虚么， 结果我看她那时算起，20多天，人就死了
大光明云 6:58:03
那么，看她的其他症状，面色苍白，颧骨塌陷，
大光明云 6:58:39
后背的骨肉分离，就是说，上面摸到皮，下面的肉很少，皮肉是分离的
大光明云 6:59:12
所以诊断一个人的虚实，固然脉重要，其他指征也很重要，四诊要合参
大光明云 6:59:34
后来我在想，为什么她的脉那么的“有力“
大光明云 7:01:01
原因在于心理，
大光明云 7:01:23
一个人被宣布，癌症，晚期，不治，死亡，这是什么心理？
大光明云 7:01:37
焦躁，不安，悲伤，不甘心
大光明云 7:02:02
她的阳气外鼓啊， 摸起来脉挺有力的
大光明云 7:02:17
可以观察其他指标，综合起来，衰败至极
大光明云 7:04:02
给大家说这段，作为一个经验参考，癌症病人，轻易的不要相信某一指征，要全方位判定，一般来讲，放化疗后阳气大伤是一定的
大光明云 7:04:18
此时，你应该“舍脉从症”
大光明云 7:05:20
(35)咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之
大光明云 7:06:16
胸中有水气， 外表寒不解
大光明云 7:06:42
以前分析过，不多说
大光明云 7:09:44
(36)青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沈，尺脈微，手足厥逆，気従小腹上衝胸咽，手足厥逆，其面翕然熱如酔状，因復下流陰股，小便難，時復冒者，与茯苓桂枝五味甘草湯，治其気衝。
大光明云 7:17:32
读古代的经文，无力医学的，还是宗教的，都有些晦涩
大光明云 7:17:55
大概是省略竹简的原因
大光明云 7:18:22
青龙汤下已，小青龙是下法吗？
大光明云 7:19:05
小青龙汤配方：麻黄(去节10-15g)、甘草炙(10-15g)、桂枝(去皮10-15g)、芍药(10-15g)、细辛(3-6g)、干姜(10-15g)、五味子(3-6g)、半夏(洗10-15g)。
大光明云 7:19:19
这种配方，哪里会是下法，
大光明云 7:40:38
所以你学古文，也不要生搬硬套。 小青龙汤外治风寒束表，内则温化水湿。 那么上面的条文，说用了小青龙汤后， 多唾—反倒多吐唾沫； 口仍然是干燥的。 那么说明 中焦，下焦也有痰饮了，不仅仅是胸中痰水。 寸脉沉，张仲景很少把寸口脉分为寸关尺的，从这里看这个条文是发挥，不过没关系，发挥我们也可以分析。 寸脉沉，则阳气不起；尺脉微，则说明下焦气虚，血虚， 无力鼓起。 而且还有手足冰冷，更加证明下焦的阴阳两虚。 那么，气从小腹上冲胸咽，这就是我们以前说的奔豚气症状。 而面色呢，红的，热的，好像喝醉酒一样。 这个气冲有时上冲，有时下行到阴股–大腿内侧。
大光明云 7:41:46
小便难，小便难，水不从小便而走，那么应该从大便走，大便要是也不走，那么就沿腿两侧下行，形成双腿腿肿。
大光明云 7:42:36
时复冒—时常头重，那么用桂枝茯苓五味甘草汤来治疗气冲
大光明云 7:42:41
我们看看这个方子
大光明云 7:43:29
茯苓四两，桂枝四两，甘草（炙）三两，五味子半升。上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。（《金匮要略》） 【常用剂量】茯苓20g，桂枝10g，肉桂10g，炙甘草10g，五味子10g
大光明云 7:44:34
茯苓，桂枝—治疗水气， 五味子+肉桂，治疗下焦的阴阳两虚。
大光明云 7:45:02
五味子应该是捣制的
大光明云 7:45:46
有的解说，说桂枝治疗奔豚，降冲气的，许多古代医术都这样说
大光明云 7:46:03
如果仅仅用茯苓，桂枝，请问它能不能治疗奔豚气
大光明云 7:47:10
奔豚气的原因是下焦的肾不纳气，肾气虚，肾阴也虚，导致固涩能力差，冲脉的有序上行气机被干扰，没有控制，形成了，直冲而上的气势
大光明云 7:47:28
因此，五味子，涩补肾精，当然也补心阴。
大光明云 7:48:04
肉桂，补肾之阳，使得下焦的阴阳二气恢复，那么可以控制冲脉的无序冲上
大光明云 7:48:26
加以，桂枝通阳化水， 茯苓利水，共同凑效。
大光明云 7:49:40
(37)衝気即低，而反更咳、胸満者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾姜、細辛，以治其咳満。
大光明云 7:50:21
上冲气减少了，但咳嗽更加严重的，这是胸满的原因，是水湿聚集于肺的原因，
大光明云 7:50:53
那么上面的那个方子，去桂，加干姜，细辛治疗咳满
大光明云 7:51:26
干姜治疗中焦之阳不足， 细辛治疗上焦，中焦之寒湿，且有辛散寒邪的作用
大光明云 7:51:52
那么，去桂去的是哪个桂，到底是桂枝，还是肉桂
大光明云 7:52:06
胸满湿咳，
大光明云 7:52:46
我们想起了，苓桂术甘汤证
大光明云 7:52:49
苓桂术甘汤，中医方剂名。为祛湿剂，具有温阳化饮，健脾利湿之功效。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧
大光明云 7:53:29
所以有讲，治疗奔豚气用桂枝，这个地方奔豚气减，所以去桂枝，真是这么回事吗
大光明云 7:53:52
胸满咳，水湿，用桂枝正好治疗，这么能去掉
大光明云 7:54:24
奔豚气止，说明下焦的阴阳气恢复，尤其是阳气恢复，应该去肉桂才对
大光明云 7:55:14
(38)咳満即止，而更復渇，衝気復発者，以細辛、乾姜為熱薬也。服之当遂渇，而渇反止者，為支飲也。支飲者法当冒，冒者必嘔，嘔者復内半夏以去其水。
大光明云 7:58:17
去了桂后， 用上方治疗，咳嗽，胸满好了，但又开始渴了，而且气冲又上来了， 这是因为， 细辛，干姜的药为热性药， 服了以后应该渴，但渴却没有持续，却停止了，是因为有支饮—胸肺这个地方有水湿， 那么这个人头一定沉重而晕， 结果必然会恶心， 那么怎么办，这个时候，你要在原方基础上+半夏来袪痰水，止呕。
大光明云 7:59:09
(39)水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也
和小禾 8:32:55
@大光明云 老师，刚才你说的那个癌症患者，应该是阳浮于外，心肾不交了吧？
和小禾 8:37:10
阴阳离决，
大光明云 8:41:09
阳浮于外，气大虚
和小禾 8:41:48
@大光明云 嗯，那心跳是不是快啊？
大光明云 8:44:32
没有，一样的
大光明云 8:44:57
你想想，手术治疗后，在服用抗癌药，心跳快不快，那可不一定了
大光明云 8:45:29
如同，高血压的病人，服用倍他乐克， 心跳变成了50次、分
和小禾 8:45:55
我握过快不行的癌症患者的手，特别干燥，那种燥热，不润，印象深刻，
大光明云 8:45:56
她的癌症，实在不知西药在这里究竟起的什么作用
歌行 8:47:16
心跳快也可以是外源性的影响，我替患同时四五种癌症患者把脉，跳得特别快，询后得知她每日服用40克高丽参
大光明云 8:52:23
接着把这几条解释完 第39条，服用桂苓五味甘草汤加，干姜，细辛，半夏后，水去呕止，说的是胸内水去掉，呕也停止了，但发现这个病人形体肿大，面目浮肿等。 他说，这个时候，你应该加杏仁。 杏仁是宣降肺气的，以降肺气来宣，所谓不降不宣的意思。 那么我们讲宣肺可以消外感水湿之肿，是应该用麻黄的，出汗，宣肺为正治； 但他说，这个病人还有麻痹的症状，所以不能用麻黄， 如果你真的用了麻黄，一定会发生手脚抽紧的厥逆现象，为什么呢 ，因为这个人的麻痹是血虚引发的，而麻黄阳升而散，进一步伤血，容易发生四肢厥逆的病症。
大光明云 8:53:54
(40)若面熱如酔，此為胃熱上衝熏其面，加大黄以利之。
大光明云 8:54:53
面热，有热，虚热，浮热，湿热，实热，得看病证，如醉，就是有些迷糊，眩晕。
大光明云 8:55:06
他讲，这个胃热上冲，
大光明云 8:56:07
这个胃热上冲，那么胃的通降就有问题，或者大便粘滞，或者大便干，这两种情况下，可以在桂枝茯苓五味甘草汤的基础方上，加大黄
大光明云 8:56:28
这个大黄是治疗胃热上冲的，
大光明云 8:56:36
大黄的服用方法，有很多种
大光明云 8:56:49
有浸泡，有久煎，
大光明云 8:57:09
有后短时间煎煮
大光明云 8:57:29
这个病症，你一起放入煎煮就可以了额
大光明云 8:57:44
(41)先渇後嘔，為水停心下，此属飲家，小半夏茯苓湯主之。
大光明云 8:58:18
水停—一定渴，津液不布
大光明云 8:58:59
呕了，短时间不渴； 过后又渴， 反说明有水湿下心下，或者在下焦
大光明云 8:59:27
在心下者，以小半夏茯苓汤主之；在下焦者，以五苓散主之。
大光明云 9:01:35
那么，第28条文， 呕加本渴，今反不渴，心下有支饮； 你再看看这个41条，先渴后呕，水停心下。都用小半夏茯苓汤
大光明云 9:04:36
不渴，心下有支饮； 渴，呕—心下有水停心下
大光明云 9:05:35
28 ，先呕不渴； 41 先渴后呕。 都是水饮。
大光明云 9:05:53
所以，渴还是不渴，不能是水饮的唯一标志
大光明云 9:06:05
血虚也可以渴，火热也可以渴。
大光明云 9:06:41
不渴–水湿不渴， 寒痰不渴；反过来，如果输布不好，也会渴。
大光明云 9:06:52
今天学到这里