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大光明云金匮要略讲义之十八-痰饮咳嗽病脉证并治第十二之一

2018-04-06
大光明云 6:54:18
继续学习金匮,今天学习第十二章
大光明云 6:54:27
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
大光明云 6:54:45
(1)問曰:夫飲有四,何謂也? 師曰:有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲。

(2)問曰:四飲何以為異? 師曰:其人素盛今痩,水走腸間,瀝瀝有声,謂之痰飲;飲後水流在脇下,咳唾引痛,謂之懸飲;飲水流行,帰於四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,謂之溢飲;咳逆倚息,短気不得臥,其形如腫,謂之支飲。
大光明云 7:08:08
饮就是水湿的意思
大光明云 7:08:22
一般我们讲的湿邪,痰邪等
大光明云 7:08:37
但没有金匮要略这里分的清楚
大光明云 7:11:48
饮有四种, 痰饮: 他说这个人开始的时候胖的,后来变成了廋人,那么他原来的水湿走到肠这个位置了,经常发生肠鸣,肠子叫, 这个才叫痰饮
大光明云 7:12:07
那么与我们今天讲的痰饮,名同,意思不一样
大光明云 7:12:42
今天讲的痰饮,痰涎壅盛, 身体胖,重而冷
大光明云 7:13:00
所以,当讲痰饮的时候,你要知道它是说的什么地方的痰饮
大光明云 7:14:36
如同佛法的如来藏,楞伽经,楞严经所表述的不同
大光明云 7:14:43
尽管词汇相同
大光明云 7:15:33
第二个是,饮后水流胁下,就是说病人的这个湿邪走到了胁下,腋下的意思
大光明云 7:17:40
怎么走的,水湿堆积上行,堆于胁下;它的反应是咳嗽,吐痰,引痛–牵引着两胁疼痛
大光明云 7:18:18
水堆积上行是一种,还有的是,喝水后,它就往两胁跑,这个是个很奇怪的现象
大光明云 7:19:08
因为喝水,水谷走的是肠胃,那么这里它走两胁,两胁被郁,肺气肃降受到影响,则咳嗽
大光明云 7:19:41
这个叫做悬饮
大光明云 7:20:48
第三个,是饮邪走到四肢上,四肢的感觉是沉重,痛也是酸酸的感觉
大光明云 7:21:51
他讲这是由于汗出不畅,水滞于内,流于四肢,有的时候会现浮肿
大光明云 7:22:29
这个叫做溢饮,溢–溢出的意思,流溢于四肢
大光明云 7:24:06
第四个叫做支饮,这个是 水气直接浸淫到肺了,引发肺气的宣降出了问题, 这个人胸,头目都是肿大的。
大光明云 7:24:34
痰饮—都是湿邪,痰浊厚些,饮清稀些。
大光明云 7:25:35

大光明云 7:25:59
(3)水在心,心下堅築,短気,悪水不欲飲。

(4)水在肺,吐涎沫,欲飲水。

(5)水在脾,少気身重。

(6)水在肝,脇下支満,嚔而痛。

(7)水在腎,心下悸。
大光明云 7:30:06
这是五脏有水饮的表现
大光明云 7:31:40
水在心,古时的心下悸,通常是指心窝这个位置,胃口上端,
大光明云 7:31:49
并不是指左心脏胸区
大光明云 7:32:26
心情绪,悸动,懊恼等,多反映在鸠尾穴这个位置
大光明云 7:33:09

大光明云 7:33:47
这个地方停滞了饮邪,当然干扰肺气的肃降作用,而短气。
大光明云 7:34:20
坚筑—悸动,心跳不匀。
大光明云 7:35:05
水饮在胃端口上,自然也是不喜欢水,也不想喝。
大光明云 7:46:33
水在肝,胁下满胀,喷嚏而痛
大光明云 7:47:14
这个喷嚏而痛,与上面讲的悬饮的咳,都不是之肺的病理咳嗽
大光明云 7:47:22
而是正常的咳嗽
大光明云 7:53:56
喷嚏也好,咳嗽也好,引发胸肋短时间膨胀,那么在两胁这个地方藏饮,会引发疼痛
大光明云 11:49:23 a.m.
水在肾,心下悸,肯定不对了,因为水在心,就有心下悸;
在肾则是肚脐以下,肚脐下位置悸动,
大光明云 7:54:55
(8)夫心下有留飲,其人背寒冷如手大。
大光明云 7:55:51
心口窝这个地方有水饮之湿邪,那么反应在这个人的后背有个入手掌大的寒冷区
大光明云 7:57:22
(9)留飲者,脇下痛引缺盆,咳嗽則輒已。(一作転甚。)

(10)胸中有留飲,其人短気而渇;四肢歴節痛。脈沈者,有留飲。

(11)膈上病痰,満喘咳吐,発則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤劇,必有伏飲。
大光明云 7:58:48
留饮者–就是指悬饮,胁下痛牵及缺盆穴位置
大光明云 8:15:39
留饮者胁下——就是指悬饮,胁下痛牵及缺盆穴位置
大光明云 9:49:14

大光明云 9:50:03
留饮–就是有湿邪的意思,是一个通用名词,前面说的留饮–指悬饮,不对,这里更正一下
大光明云 9:54:28
咳嗽則輒已。(一作転甚。—咳嗽使得胁下至缺盆这个地方,痛加剧
大光明云 9:56:00
四肢历节痛,脉沉者,有留饮—-历节痛,前面我们说的是,肝肾阳虚阴虚,外感寒湿入侵,侵至骨关节,产生历节痛
大光明云 9:56:12
那么这里说留饮,有湿邪是很正常的。
大光明云 9:57:33
膈上—胸膈,横膈膜上, 这个地方有痰湿的话,中道被阻, 自然喘咳吐都会出现
大光明云 9:59:55
发热恶寒,背痛腰酸—这是兼见外感风寒, 风寒兼内在的饮邪相并;导致眼自流泪,身体晃动
大光明云 10:29:51
(12)夫病人飲水多,必暴喘満。凡食少飲多,水停心下。甚者則悸,微者短気。
脈雙弦者寒也,皆大下後善虚。脈偏弦者飲也。
大光明云 10:30:53
饮水多,现代人也有种习惯,叫做多喝水,排毒
10:31:11
大光明云撤回了一条消息
大光明云 10:31:30
未必排毒,你水湿重的时候,再多喝水,那就是病
大光明云 10:32:36
食少饮多,就等于说,水谷精微的谷少,水多
大光明云 10:33:37
那么脾运化水谷精微,水多生湿,湿停在心下的话,中道被阻,则喘满,心悸,短气是常态
大光明云 10:34:46
有的时候,这个水停积在中焦多了,谷气散步与四肢反倒外发热,发烧
大光明云 10:34:55
散布
大光明云 10:35:05
此时用的是升阳散火汤
大光明云 10:43:05
脉双弦者寒也
大光明云 10:43:19
弦脉我们说,主肝郁气滞
大光明云 10:43:27
端直以长,为弦脉
大光明云 10:44:00
而紧脉我们说主寒,寒主收引,紧脉与弦脉比较,弦脉虽然说似琴弦,但仍然有起伏度
大光明云 10:44:14
紧脉的起伏度远小于弦脉,故主寒
大光明云 10:45:16
双弦,就是左右手皆弦—这个时候是弦,还是紧? 弦脉也有起伏度不够的问题,他说是寒,我们留个疑问。
大光明云 10:46:25
那么这个双弦脉怎么产生的,他说是大下后,就是用了泻下法,导致了阳虚,所产生的这个弦脉
大光明云 10:46:57
如果说是一侧的脉,偏弦的,是饮邪留滞
大光明云 10:47:26
饮邪我们叫做湿邪,湿邪的脉多见滑相,少见弦相
大光明云 10:48:01
所以,湿主滑,寒主紧,这个地方的脉应该是滑紧脉,才能对应饮邪
大光明云 10:48:13
这个地方,我们放在这里,共大家思考
【管理员】歌行(1297092263) 10:53:09
老师,有三十几岁女性寒凉体质,身体冰凉,不易出汗,脉弱,但手心足底常年潮湿,可能是什么问题?
大光明云 10:54:47
歌行,我们以前说过,湿邪的排出有三个途径,
大光明云 10:55:03
1 汗法,2 利小便法;3 通大便法
大光明云 10:55:56
其中的通大便法袪湿邪,指的是实证的湿邪,用峻下法,巴豆,番泻叶等
大光明云 10:56:25
身体寒湿,脉弱,说明了,1阳虚,2 湿邪
大光明云 10:56:38
所以仍然是以补阳气为主,利湿为辅来治疗
大光明云 10:56:59
鉴于脉弱, 利湿的方法不能为主,
大光明云 10:57:24
因为凡是发汗,利小便的都是有物外放,它有伤气之弊
大光明云 10:57:44
所以即使组方,也是补阳健脾为主,利湿为辅
大光明云 10:58:29
那么可以参考:炒白术,黄芪,山药,芡实,莲子,干姜,肉桂等,这些为主药
大光明云 10:59:06
而茯苓,车前子,地肤子等,不能多用,只能少些辅佐
大光明云 11:01:13
当然寒湿更重的时候,可以考虑附子
大光明云 11:14:41
(13)肺飲不弦,但苦喘短気。

(14)支飲亦喘而不能臥,加短気,其脈平也。

(15)病痰飲者,当以温薬和之。
大光明云 11:16:31
肺饮不弦–指的是肺饮的来源,
大光明云 11:16:54
肺饮的来源有,寒湿犯肺的时候,脉是浮的,而不是弦的
大光明云 11:17:34
而水积下焦上行漫及于肺,也可以形成肺饮,或者支饮,这两个脉,都不是弦脉
大光明云 11:18:03
那么应该是什么脉?寒湿外侵,浮紧滑 ;
大光明云 11:18:23
水湿停滞,上漫—滑紧。
大光明云 11:19:14
14条条文讲,喘不能平卧,加短气,反说脉平,这个有问题的
大光明云 11:19:39
第15条,既然病是寒痰湿
大光明云 11:19:57
如果以寒为主的,当用热药来治疗
大光明云 11:20:33
如果是湿寒为主的,用药要偏温,而不是热
大光明云 11:20:49
湿未去+热—–容易炼液成痰
大光明云 11:21:13
所以,温药+祛湿药,是治疗痰饮的法则。
大光明云 11:23:07
(16)心下有痰飲,胸脇支満,目眩,苓桂朮甘湯主之。
大光明云 11:26:50
今天开篇讲四饮的时候, 痰饮的定义是廋人饮入肠鸣
大光明云 11:27:14
这里讲心下痰饮,可以看出这古书的定义的混乱
大光明云 11:27:27
这个地方,你就当心下有饮酒行了
大光明云 11:28:07
这个心下的饮,不仅仅心下,胸胁都包括了,而且眼前发晕
大光明云 11:28:27
用什么药呢,苓桂术甘汤,即使茯苓,桂枝,白术,炙甘草。
大光明云 11:29:19
因为病位在心下连及一片,所以这个方子是治疗心下,上焦中焦之间的这个位置的饮邪的,
大光明云 11:29:30
不是治疗下焦饮邪毛病的
大光明云 11:31:11
(17)夫短気有微飲,当従小便去之,苓桂朮甘湯主之;(方見上。)腎気丸亦主之。
大光明云 11:33:21
短气,微有水湿,用两个完全不同的方子
大光明云 11:33:29
这说明,表现一样,病机不同
大光明云 11:33:57
苓桂术甘汤治疗的是心下水饮,导致的短气。
大光明云 11:35:17
如果这个短气,不是心下水饮,而是由于下焦的水饮,肾气虚,肾的纳气功能降低, 那么同样可以引发短气,所谓的短气就是吸不进去气,这个下焦的病,当然要用肾气丸来解决。
大光明云 11:37:47
(18)病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下続堅満,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之。
大光明云 11:39:57
病者脉伏—伏,潜藏,不能起来的意思, 阳气不能施展,被闭郁的相当严重,竟然不能显正常的脉的起浮波动
大光明云 11:40:16
此病,或痰凝,或寒积严重。
大光明云 11:40:47
那么这个病人是杜塞的状况,不舒服,因为他想通过大便来解决这种杜塞不舒服的感觉,
大光明云 11:42:44
通过泻大便,拉出去的很快,虽然好像是通过通腑法,开通了大便; 但他的心下,心窝的那个地方,还是满满的滞胀的感觉,不舒服,这是什么原因呢? 是饮邪留在心窝的那个地方,没有祛除。 怎么办呢 ,以甘遂半夏汤来祛除
大光明云 11:43:25
甘遂(大者)3枚,半夏12枚(以水1升,煮取半升,去滓),芍药5枚,甘草如指大1枚(炙)。浚痰逐饮。主痰饮,
大光明云 11:43:55
甘遂我们叫它峻下逐水药,非常霸道,
大光明云 11:44:25
第一次用还可以, 第二次再用就有呕吐的弊病,必须以它药镇降之,才能协同发生作用
大光明云 11:59:54
心口窝胀满,如果触痛,我们常用的是小陷胸汤
大光明云 12:00:10
甘遂多少的问题,自己查把,我要查也是百度
大光明云 12:00:47
这个第18条的条文很重要
大光明云 12:01:09
我们在临床上,常见到,病人心口窝堵着,恶心,头晕等
大光明云 12:01:40
你给用了泻下导滞的药,他大便通了,甚至拉稀了,都有未消化食物了
大光明云 12:01:53
但他的心口窝难受,不舒服的感觉仍然存在
大光明云 12:02:29
这种痰饮凝结在心口的这个地方,要用消导上焦,中焦淤积的药
大光明云 12:02:43
而不是以大黄,番泻叶通下焦的药
大光明云 12:03:02
肠道清理了,并不表示胸口淤积被清理
大光明云 12:03:25
那么,陷胸汤类,是治疗这个的重要的,显效的方剂
大光明云 12:03:49
所以,在用药治疗上,有个靶向治疗的问题
大光明云 12:03:54
就是针对的病位。
大光明云 12:04:27
比如说大便干燥,有从结胸的高段病位来的,也有大肠燥热而来的
大光明云 12:04:45
大肠燥热,触摸腹部硬结,有燥粪
大光明云 12:05:19
而胸结,则触摸剑突这个位置,胀而痛,那么你的治疗的靶向目标是在这个部位
大光明云 12:06:11
(19)脈浮而細滑,傷飲。

(20)脈弦数,有寒飲,冬夏難治。

(21)脈沈而弦者,懸飲内痛。
大光明云 12:08:30
脉浮有外邪,滑脉主湿邪, 细脉则看病人的素体,不能说伤饮了,就一定出现细脉
大光明云 12:08:41
细脉通常指的是阴血亏损;
大光明云 12:09:01
也有这样的病人,一方面有饮邪,一方面有血虚的。
大光明云 12:09:22
20条,你就当脉紧数,有寒饮
大光明云 12:09:37
紧主寒; 数主热,或者主气虚。
大光明云 12:10:33
冬夏难治,不明机理,不谈
大光明云 12:17:25
悬饮,饮居两胁,两胁肝胆区,此处郁滞,常现弦脉
大光明云 12:17:50
而且内痛,就是有两胁到缺盆处痛
大光明云 12:30:10
(22)病懸飲者,十棗湯主之。
大光明云 12:31:16
【方药】芫花(熬)甘遂大戟(各等份) 【煎服】上三味,等分,各别捣为散;以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合去滓,内药末。强人服一钱匕,赢人服半钱。温服之,平旦服。若下后病不除者,明日更服加半钱,得快下利后,糜粥自养
大光明云 12:32:25
十枣汤的药方. 出处. 《伤寒论》. 组成. 大戟、芫花、甘遂各等分研粉,大枣10枚煮汤,清晨空腹调服药粉1.5~3克。泻下后,宜服稀粥以和胃气。 解释. (1)芫花﹑大戟性辛苦以逐水饮。甘遂苦寒,能直达水气所结之处,以攻决为用。 (2)三药过峻,故用大枣之甘以缓之,益土所以胜水,使邪从二便而出也。
大光明云 12:33:26
峻下逐水药,一般诊所用的不多,但从这个条文看,它是治疗大病的药物
大光明云 12:33:58
这种药方,最好是制药厂生产
大光明云 12:34:23
类似于四消丸,其中的皂角要有正确的药量
大光明云 12:34:31
因为这个是有毒的药
大光明云 12:34:59
而这三个大戟、芫花、甘遂也都是含毒的药, 用得好,当然可以治疗大病
大光明云 12:35:44
这说明痰凝两胁的病,用十枣汤治疗
大光明云 12:35:52
气滞两胁的,小柴胡汤
大光明云 12:36:08
气滞两胁的,兼大便不通的,大柴胡汤
大光明云 12:36:33
痰气壅积胸口,兼痛的,小陷胸汤
大光明云 12:36:47
兼大便不通的,大陷胸汤
大光明云 12:37:10
胸口心窝痞满,触摸不痛的,半夏泻心汤
大光明云 12:37:27
这些都是治疗大病的重要方剂
大光明云 12:37:42
还有那个三物白散方
大光明云 12:39:09
(23)病溢飲者,当発其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。
大光明云 12:39:22

大光明云 12:39:59
溢饮饮留四肢,当汗不汗,
12:40:28
大光明云撤回了一条消息
大光明云 12:40:44
大青龙汤: 方药为麻黄(去节)六两、桂枝二两、甘草(炙)二两、杏仁(去皮,尖)四十枚、生姜(切)三两、大枣(擘)十二枚、石膏(碎,绵裹)如鸡子大。
大光明云 12:41:27
这是无汗,外感寒热, 内热的方子
大光明云 12:42:06
小青龍湯方 麻黃三兩(去節) 芍藥三兩細辛三兩桂枝三兩乾薑三兩甘草三兩五味子半升半夏半升(洗) 右八味,以水一斗,
大光明云 12:42:30
这是外有风寒,无汗,内有水湿的方子
大光明云 12:42:43
总之都是通过汗来宣发水湿的作用。
大光明云 12:47:09
(24)膈間支飲,其人喘満,心下痞堅,面色黧黒,其脈沈緊,得之数十日,医吐下之不愈,木防已湯主之。虚者即愈,実者三日復発,復与不愈者,宜木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
大光明云 12:47:40

大光明云 12:48:03
隔间支饮,就是肺胸膈出积水成饮
大光明云 12:48:54
吐之不愈,就是说这个饮不是胃肠的,通过吐法不能解决
大光明云 12:49:51
木防已湯方:. 木防已三兩石膏十二枚,雞子大桂枝二兩人參四兩. 上四味,以水六升,煮取二升,分溫再服。
大光明云 12:51:28
木防己: 味苦、辛,寒。 功能主治祛风止痛,利尿消肿,解毒,降血压
大光明云 12:52:04
辛可以解表以散水, 苦寒,则折湿热,以小便出。
大光明云 12:52:43
石膏,说明此支饮水湿有化热的情形–面色黧黑,而不是苍白。
大光明云 12:53:14
桂枝通阳化气,人参补气
大光明云 12:54:12
虚证病人吃了这个药就好了,实证病人可能会复发,这个时候,要用:木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯
大光明云 12:54:41
木防己桂枝各二兩人參茯苓各四兩芒硝三合. 上四味,以水六升,煮取二升,去滓,內芒硝,再微煎,分溫再服,微利則愈。
大光明云 12:57:17
原方+芒硝,芒硝是干什么的,也是开心结的作用
大光明云 12:57:23
兼有通便
大光明云 12:57:32
它是集聚心口燥痰的要药
大光明云 12:57:59
芒硝,瓜蒌,重要的较强的组合
大光明云 12:58:36
这里用到了芒硝,显然认为复发的原因是这个支饮在膈的这个位置,比较顽固
大光明云 12:58:55
但袪饮邪,多从小便出
大光明云 12:59:16
芒硝多走大便,所以以茯苓引饮入小便而出
大光明云 13:01:20
(25)心下有支飲,其人苦冒眩,沢瀉湯主之。
大光明云 13:10:43
苦冒眩—头部带上个帽子,重重的,而且有眩晕的感觉
大光明云 13:11:21
泽泻汤. 处方泽泻15克白术6克. 功能主治治水停心下,清阳不升,浊阴上犯,头目昏眩。
大光明云 13:11:52
这个泽泻可是个重要的药物,它对于湿热聚集的小便不利,头晕,耳鸣显效的药物
大光明云 13:12:32
所以你要注意,伤寒,金匮的方子,越是一两味的,越要注意
大光明云 13:13:08
(26)支飲胸満者,厚朴大黄湯主之。
大光明云 13:13:48
厚朴大黄汤,六两大黄四枳实,. 厚朴一尺除痰饮,泻热行气化痰实。 【组成】 大黄六两( 18g ) 厚朴一尺( 30g ) 枳实四枚( 4g ). 【用法】 上三味,以水 五升 ,煮取 二升 。分温再服。
大光明云 13:14:23
支饮有在膈上的,有胸满的,有肺满咳的,
大光明云 13:14:40
那么后面的这个方子的君药是什么,就是这个枳实
大光明云 13:15:13
枳实具有开胸下气的作用,大黄导积,厚朴宽肠下气
大光明云 13:15:41
如果把枳实去掉了;它的作用相当于治疗中焦,下焦,与上焦的支饮就没有关系了。
大光明云 13:16:36
(27)支飲不得息,葶苈大棗瀉肺湯主之。
大光明云 13:17:06
又是支饮,但堆积水湿,以肺被干扰为主,那么用的是葶苈子和大枣来泻肺。
大光明云 13:17:16
这个方子以前讲过,现在不说了
大光明云 13:17:38
(28)嘔家本渇,渇者為欲解,今反不渇,心下有支飲故也。小半夏湯主之。(『千金』云小半夏加茯苓湯。)
大光明云 13:29:02
呕吐的人,吐出后,会口渴,这个叫做呕加本渴
大光明云 13:30:32
现在呢,吐了后,水食物都出去了,病人却反而不渴,那么一定有储备的水在什么地方
大光明云 13:30:57
因此他讲,心下这个地方有水饮
大光明云 13:31:20
还是那个膈上心下的这个地方
大光明云 13:31:40
小半夏汤主之
大光明云 13:32:18
【製法用量】. 半夏18克(一升) 生薑15克(半斤) 上二味。用水700毫升(七升),煮取300毫升(一升半),分兩次溫服。 【功效】. 和胃降逆,消痰蠲飲。 【主治】. 痰飲內停,心下痞悶,嘔吐不渴,及胃寒嘔吐,痰飲咳嗽。
大光明云 13:32:28
又是两味药
大光明云 13:32:53
大家看看这个心下饮, 能有多种可能
大光明云 13:34:46
1 有喘满的, 2;苦冒眩的;3 胸满的;4呼吸困难的;5呕吐恶心的
大光明云 13:35:14
一个心下膈上有支饮,就有这五种可能的病症,而且治法也是个个不同
大光明云 13:35:51
这些的细节病,你们在第二次学习金匮的时候,要着重研究
大光明云 13:48:21
今天到这里,下次讲完它
大光明云 14:00:29

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未经允许不得转载:孔祥银中医工作室_儒道中医网 » 大光明云金匮要略讲义之十八-痰饮咳嗽病脉证并治第十二之一

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