大光明云金匮要略讲义之十六-腹満寒疝宿食病脈証并治第十

2018-04-03
大光明云 5:51:21
继续学习金匮要略
大光明云 5:51:43
腹満寒疝宿食病脈証并治第十
大光明云 5:52:45
(1)趺陽脈微弦，法当腹満，不満者必便難，両胠疼痛，此虚寒従下上也，以温薬服之。
大光明云 5:54:04
胠： 发音qū，这里代表的是两胁，腋下的意思
大光明云 5:54:40
趺阳脉微：趺阳脉就是冲阳穴附近的动脉，用于候胃气。
大光明云 5:55:29

大光明云 5:55:44
由冲阳穴到解析穴的这段动脉
大光明云 5:58:08
那么翻译过来就是趺阳脉微–胃气虚弱，应当腹满
大光明云 5:58:58
胃气的作用对于食物来讲，它具有腐熟的作用，今胃气微，腐熟无力，所以应该腹满肚子大
大光明云 6:02:10
下面他说，如果腹不满的，大便就难下，这是什么意思呢
大光明云 6:10:23
大便难下，通常的观念是肠道聚集粪便，更应该腹胀才是
大光明云 6:11:16
这里大便难下，腹不满，说明这些个堆积向上聚集，
大光明云 6:11:32
聚集在什么地方？ 两胁疼痛，
大光明云 6:12:06
这个聚集他讲是寒气聚集，虚寒从下到上，不是食积。
大光明云 6:13:53
因此我们整理一下：趺阳脉微–胃气虚寒， 本应胃腹胀满； 现在这个虚寒上冲不下，由于气上，大便难， 气冲停滞两胁，怎么治疗呢，当以温药治疗。
大光明云 6:14:40
(2)病者腹満，按之不痛為虚，痛者為実，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
大光明云 6:16:35
这个条文专门讲腹胀满，虚证是喜按的，也不是不痛，是隐痛，微微的痛； 而 实证的痛是比较明显的，而且拒按，这种情形下，由于诊断为实，因此可用下法。
大光明云 6:26:58
舌黄代表有热，聚集之热，有另派观点说主湿的 ，但这里我们看是下法，而不是利小便法，显然不是湿邪，而是热积实证，腹满胀，大便干燥，因此用下法。
大光明云 6:27:21
(3)腹満時減，復如故，此為寒，当与温薬。
大光明云 6:29:31
腹满时好时坏，与休息劳作，饮食相关，他喝了碗热汤，腹满胀就小些，不小心吃了寒凉物就重些，总之这是虚寒性的腹满，因此治疗上要用温药。
大光明云 6:35:05
(4)病者痿黄，躁而不渇，胸中寒実，而利不止者，死。
大光明云 6:38:15
病者面色萎黄，燥而不渴—一般的概念是燥而必渴
大光明云 6:38:33
什么导致了不渴，一方面燥身体缺乏阴液，一方面却不渴
大光明云 6:39:25
他说是胸中寒实 ，这个胸胃里面有寒，比较严重，导致了液体代谢停滞，产生燥，另外有寒却不渴
大光明云 6:47:17
我们也经常会有这种感觉，口燥咽干的，却不喜欢喝水
大光明云 6:51:41
后面一句话，利不止死，就是大便泄泻不能停止，会死，为什么？ 因为寒导致了水液不能代谢流动，按理应该喝水，却因寒极而不喜饮，则缺津液严重，已经呈现出萎黄消瘦的状况了，这种情况下，在大便泄泻，水液流失严重，故后面用死来表示，最起码是预后不良
大光明云 6:52:26
(5)寸口脈弦者，即脇下拘急而痛，其人嗇嗇悪寒也。
大光明云 6:54:07
寸口–手腕处，脉弦–少阳经主脉，主郁滞； 胁下拘急—少阳经循行的这个部位，有点少阳证
大光明云 6:55:24
后面讲恶寒，说明太阳伤寒为主的外邪，传变到少阳这个位置，而少阳病本来应该是往来寒热的，这里强调寒邪为主，两胁拘急，可见这是传少阳，以寒邪为主的病症
大光明云 6:55:41
(6)夫中寒家，喜欠，其人清涕出，発熱色和者，善嚔。
大光明云 6:57:22
中寒家， 就是感受风寒的人，喜打哈欠，这个人容易流清鼻涕，则说明里面的阳气也不足
大光明云 6:59:44
发热色和—发热的原因是外有寒邪入侵，内有卫气相争，故发热。 色和–面色不是苍白，色青的，说明内在的营气，卫气的抵抗力够用， 但毕竟寒邪侵袭体表，往下进入就要闭郁肺气，故此人常打喷嚏，以祛除入侵之邪气
大光明云 7:00:06
鼻烟壶的发明，就是这样，认为喷嚏可以驱邪治疗外感。
大光明云 7:00:30
(7)中寒，其人下利，以裏虚也，欲嚔不能，此人肚中寒。
大光明云 7:00:52
这句话又是很好的对于上句的补充
大光明云 7:02:10
中寒–受伤寒的人，再加上他拉肚子，这样卫气的提供量不足，内在由于拉肚子，后续能量供给不足，所以，他想打喷嚏也打不了，因为素体他的中阳是寒的。
大光明云 7:02:17
胃寒
大光明云 7:02:37
(8)夫痩人繞臍痛，必有風冷，穀気不行，而反下之，其気必衝，不衝者，心下則痞也。
大光明云 7:04:36
长得消廋的人，如果出现在肚脐周围疼痛的，必有风冷
大光明云 7:04:56
这句话未必，这只是之一
大光明云 7:05:22
你为了确定这个是不是寒症，你要用触诊去摸对方的肚子，是不是冰凉的
大光明云 7:06:16
如果肚脐红肿的，多为盆腔热性炎症，或者阑尾炎也可以引发肚脐周围痛
大光明云 7:06:49
辨寒热虚实要用四诊，小腹，肚脐的要用触诊
大光明云 7:07:19
尤其是妇女的月经痛，崩漏等，你要触摸这个妇女的小肚子，来确定寒热
大光明云 7:08:15
如果你要是触摸这个廋人，绕脐痛是寒性的，那么 判定为必有风冷
大光明云 7:08:23
他为什么不说湿冷呢
大光明云 7:08:50
因为这是个廋人，胖人多痰湿，廋人着凉，多为风冷
大光明云 7:17:45
这个廋人，本来就脾胃气虚，因此谷气不行
大光明云 7:18:06
谷气就是指水谷精微的意思，这个不运转，则全身的气血不足
大光明云 7:18:57
而反下之， 反用了下法， 为什么用下法呢 ，这个医生看这个病人肚脐痛，谷气不行，大概还有大便不通的症状，因此用了下法
大光明云 7:19:04
岂不知这个是“虚秘”
大光明云 7:19:17
虚秘用的治疗方法是塞因塞治法
大光明云 7:19:47
而不是用大黄，芒硝去通大便，越通越虚，越通越寒
大光明云 8:21:48
下后，其气必冲，什么气必冲？ 胃气冲吗，胃气以通降为序，通过讲法把胃气给弄的反升上去了，有些说不过去
大光明云 8:22:25
这时，你要考虑上行气有哪些， 有冲脉，有督脉，有肾经，有肝经等
大光明云 8:23:58
有序下降的胃气是控制这些气的升的，现在胃气本虚，通过下法更虚，则胃气的“有序通降”的能力下降，变成不受控制的腹泻了， 那么其它气可能上冲，我们以前讲的奔豚气就与冲脉直接相关
大光明云 8:25:01
不衝者，心下則痞也。—如果没有气上冲，心下则痞，为什么？ 如果气不上冲，下法导致阴邪堆积，堆积到胸口，就是痞。
大光明云 10:46:03
(9)病腹満，発熱十日，脈浮而数，飲食如故，厚朴七物湯主之。
大光明云 10:46:32
病腹满，腹满有虚有实
大光明云 10:46:58
发热十日，一般来讲，发热七日传经， 由太阳入阳明，或者别传少阳
大光明云 10:47:51
我们看看他讲，脉浮而数， 浮仍然有表的意思，数发热，饮食如故，则说明胃纳食没问题
大光明云 10:50:34
那么你这样连接一下， 脉浮数，发热，腹满。 这样就能看出，既有些表证，又有里实证
大光明云 10:50:42
这样我们看看它的用方
大光明云 10:50:56
厚朴七物汤出自《金匮要略》. 厚朴半斤（24g） 甘草三两（9g） 大黄三两（9g）. 大枣10枚枳实5枚（12g） 桂枝二两（6g） 生姜五两（15g）. 上七味，以水一斗，煮取四升， …
大光明云 10:53:45
大家看看：桂枝，甘草，生姜，大枣—-这部分用于脉浮； 另外的数而郁滞，用厚朴，枳实，大黄—这是有承气汤性质的方剂。
大光明云 10:54:06
所以它有一半表，一半在阳明腑证上的郁滞。
大光明云 10:54:30
那么，这个腹满一定是带有大便不通性质的
大光明云 10:54:43
而浮脉，则可能带有些汗出。
大光明云 10:54:59
对于表证： 无汗用麻黄，有汗用桂枝么
大光明云 11:05:27
(10)腹中寒気，雷鳴切痛，胸脇逆満，嘔吐，附子粳米湯主之。
大光明云 11:08:03
附子粳米汤. 处方附子1枚（炮），半夏半升，甘草1两，大枣10枚，粳米半升。
大光明云 11:10:53
这条文已经明显地告诉你了，腹中寒气， 导致了肚子叫的很厉害，胸胁满，呕吐，这是腹有寒气，+胃气上逆，
大光明云 11:11:34
在十八反里，半夏和乌头是不能合用的，附子本来就是乌头一类，但在这里你看到二者合用了
大光明云 11:12:38
半夏降腻， 甘草枣补中， 粳米的用法，体现在一个缓上，用于缓解附子的锋利热性，使之转为缓慢热补特性。
大光明云 11:13:10
学习经方的特点，就是药少而精，主治疾病
大光明云 11:13:40
谁要是能用数目少的药，量少的药，而能治病，这才是高手
大光明云 11:13:57
于平淡中，建立非凡的疗效。
大光明云 11:16:06
(11)痛而閉者，厚朴三物湯主之。
大光明云 11:17:13
又是过简的条文
大光明云 11:17:29
联系上面，就是腹痛，大便不出，
大光明云 11:18:04
【组成与用法】. 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚. 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
大光明云 11:19:42
又是一个类似承气汤的方子
大光明云 11:19:59
承气汤是治疗阳明腑实的，热证
大光明云 11:20:17
这里呢，寒而便秘，既要通下，又要驱寒
大光明云 11:20:37
厚朴宽中理气，是性温的药
大光明云 11:20:46
大黄导泻，性寒
大光明云 11:21:26
所以在用泻下法的时候，以厚朴护暖性，厚朴兼性燥，又有护脾的功能
大光明云 11:22:05
泻下，我们讲要是寒泄，伤脾肾严重；热泻，伤脾；
大光明云 11:22:29
所以我用了大黄的泻下，又用厚朴来纠偏
大光明云 11:22:47
当然，如果实热严重的，这类温药可以去掉
大光明云 11:22:54
法无定法
大光明云 11:31:50
(12)按之心下満痛者，此為実也，当下之，宜大柴胡湯。
大光明云 11:32:17
哪里堵了？ 心下，心口窝这个地方，满痛，
大光明云 11:32:41
这个病严重下去，拒按就是结胸，要用陷胸汤
大光明云 11:32:54
但此时没那么严重，
大光明云 11:33:13
它还伴有两胁苦满，头晕，口苦，便秘等症
大光明云 11:39:36
这个大柴胡汤的目的就是一方面提少阳的升发气，一方面降阳明胃气
大光明云 11:40:13
〖组成〗 柴胡半斤[12g] 黄芩三两[9g] 芍药三两[9g] 半夏半升，洗[9g] 生姜五两，切[15g] 枳实四枚，炙[9g] 大枣十二枚，擘[4枚] 大黄二两[6g] 〖用法〗上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
大光明云 11:40:51
(13)腹満不減，減不足言，当須下之，宜大承気湯。
大光明云 11:41:13
刚才讲的是心下满
大光明云 11:41:28
这里又跳回到了腹满不减，
大光明云 11:42:05
用大承气汤，大承气汤治疗的就是阳明腑实证，在经证的基础上，发展到了，大便硬结的腑实
大光明云 11:42:47
因为他在伤寒中论述过此病治疗，所以此处条文简带而过
大光明云 11:43:19
上四味，用水1升，先煮厚朴、枳實，取500毫升，去滓；納大黃，更煮取200毫升，去滓；內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。 【功效】. 峻下熱結。 【主治】. 陽明腑實證，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，大便不通頻轉屎氣，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃厚，乾燥起刺，或焦黑燥裂，脈沈實。 熱結旁流，下利清水，穢臭異常，
大光明云 11:43:35
主治这个地方很清楚了，不多加说明
大光明云 11:43:56
(14)心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可触近，大建中湯主之。
大光明云 11:44:45
心胸中大寒痛，我们以前讲胸痛，心痛的，属于胸痹
大光明云 11:45:28
寒性的用的是以瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤汤等类方剂
大光明云 11:48:50
这里呢， 心胸大寒痛，寒邪寄居与胸以及心窝处，导致了胃气不降而呕， 而且病人本身就有腹中寒，这样伴随着呕，胃气上冲，导致皮肤凸起，好像有头足一样。
大光明云 11:49:33
胸中寒为上，腹中寒为下，这些位置都痛的不能碰。
大光明云 11:49:46
此种情况下，用大建中汤
大光明云 11:50:21
蜀椒（6-10克）炒去汗干姜（10-15克） 人参（6-10克） 【功用】补虚缓急，散寒止痛。 【主治】 虚寒腹痛。心胸中大寒痛，呕而不能饮食，腹中寒，上冲1皮起，见有头足，上下痛而不可接近，舌苔白滑，脉细紧，甚则肢厥脉伏。
大光明云 11:52:20
这个蜀椒就是花椒， 很热，很麻辣， 人参补气，干姜暖中。
大光明云 11:52:32
大家看看止呕的药为什么不用
大光明云 11:53:17
因为他认为寒为虚寒，虚寒导致脾气不升，因为脾气不升所以胃气才不降
大光明云 11:53:41
因此，它解决脾气，和虚寒的问题；胃症状，却不去管它
大光明云 11:53:48
这种思想立方很有意思
大光明云 11:53:57
以升脾法止呕
大光明云 11:54:47
(15)脇下偏痛，発熱，其脈緊弦，此寒也，以温薬下之，宜大黄附子湯。
大光明云 12:14:59
胁下偏痛，胁下这个位置，让人第一印象就是少阳
大光明云 12:15:39
那么脉有，浮弦，弦，这里出现了紧弦
大光明云 12:16:27
紧主寒， 如果仅仅是胁下偏痛， 用温下法是不适宜的
大光明云 12:17:02
下必须有物可下，此必然含有便秘的问题
大光明云 12:17:11
我们看看大黄附子汤的方子
大光明云 12:18:00
大黄6克附子9克（炮）细辛3克. 功能主治温中散寒，通便止痛。主寒邪与积滞互结肠道，胁下或腰胯偏痛，便秘，手足不温，苔白，脉紧弦。
大光明云 12:18:41
通过看大黄附子汤的所治，你可以反推条文的遗漏，不足之处。
大光明云 12:19:19
(16)寒気厥逆，赤丸主之。
大光明云 12:21:42
又是条文过简
大光明云 12:21:47
赤丸方：. 茯苓四両烏頭二両（炮） 半夏四両（洗）（一方用桂） 細辛一両（『千金』作人参）. 上四味，末之，内真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服；不知，稍増之，以知為度。
大光明云 12:23:25
茯苓半夏–水湿痰饮； 细辛乌头–寒邪； 所以他讲寒气，厥逆就是四肢冰冷。 那么还要带身重，困乏。
大光明云 12:23:59
(17)腹痛，脈弦而緊，弦則衛気不行，即悪寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。
寒疝遶臍痛，若発則白汗出，手足厥冷，其脈沈緊者，大烏頭煎主之。
大光明云 12:25:25
这个条文的紧弦脉的次序弄反了
大光明云 12:34:29
紧则卫气不行，因为卫气是温煦的循行体表的，你这脉紧属寒，与卫气功能相反，必然会恶寒。
大光明云 12:35:09
弦则不欲食，弦主气滞，干扰胃的通降，
大光明云 12:37:47
又紧，有弦，那么在腹部相搏，腹部有元气，正气，在这个关元气海这个位置，这些个气相搏
大光明云 12:38:49
结果是寒疝，体现在绕肚脐痛上，
大光明云 12:40:33
若发—若发作的意思，不是若发汗的意思，发作起来，疼的直流汗，冷汗–白汗。手脚冰冷，脉更加的沉紧 ，
大光明云 12:40:43
此时用，大乌头煎
大光明云 12:48:08
乌头大者五枚(熬，去皮，不Ⅱ父咀)(6克) 【用法】上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服(现代用法：加白蜜60克，水煎两次，温服)。
大光明云 12:48:54
这又是一味药治病 。
大光明云 12:49:20
说明这个乌头治疗寒疝很有力
大光明云 12:49:49
(18)寒疝腹中痛，及脇痛裏急者，当帰生姜羊肉湯主之。
大光明云 12:51:30
当归补血，说明这个寒疝有脉细症状
大光明云 12:51:47
羊肉补气，相当于黄芪的作用
大光明云 12:51:55
生姜暖中
大光明云 12:52:28
说明这个寒疝以腹，胁痛为主，属于三焦虚寒
大光明云 12:53:04
(19)寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸薬不能治，抵当烏頭桂枝湯主之。
大光明云 12:55:16
这个寒疝腹中痛，不仅仅是三焦的问题，而是向外肢发展，手脚麻木不仁
大光明云 12:55:25
《金匱要略》言：寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸葯不能治，抵當烏頭桂枝湯主之. 方葯組成：川烏、桂枝、生白芍、炙甘草、生薑、大棗、蜂蜜. 寒凝血滯、營衛不和是本方證的主要病機。寒氣內結、陽氣大衰、不能達於四肢，故手足逆冷；麻痹不仁、寒邪痹阻、氣血瘀滯，故營衛不和，身體疼痛。此單以解表或溫 .
大光明云 12:55:45
太冷了，针灸不管用。
大光明云 12:55:55
痈乌头+桂枝汤
大光明云 12:56:23
这里的桂枝汤目的是通阳气，引热至四肢。
大光明云 12:56:59
现代药理桂枝有温通肢端 毛细血管的作用，
大光明云 12:57:40
当然如果这个条文加上，发作时出“白汗”，那就更符合桂枝汤了
大光明云 12:57:57
(20)其脈数而緊乃弦，状如弓弦，按之不移。脈数弦者，当下其寒；脈緊大而遅者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。
大光明云 13:07:24
这又是难点，谁说张仲景不言脉
大光明云 13:07:36
这纯属以脉言病
大光明云 13:08:32
脉数紧弦，紧弦绷紧，转锁状，然后再放上个数，跳的较快的意思；
大光明云 13:08:53
寒凝+热相的脉。
大光明云 13:09:48
按之不移，不变化的意思，就在哪里的弦紧而不虚，因此可以通过下法治疗，
大光明云 13:10:07
下其寒–说明是寒凝结；
已注学员35-云南蔡俊 13:11:35
下其热知道，下其寒是……
大光明云 13:12:31
脉紧大， 紧来讲，不应该大；现在紧又大，则波及范围比较广。 心下必坚–有瘀的意思； 大脉本来是洪实脉，（也有当做芤脉的，这里不做芤脉）现却是紧脉，那么就变成了阳中有阴了 ，这个阳就是大脉，阴就是紧脉
大光明云 13:13:26
可下之，就是这种矛盾的脉象的出现，都是由于里郁滞所产生的，你下了，才能使得这些矛盾的脉沟通，消失。
大光明云 13:13:53
下其寒，就是“寒秘”
大光明云 13:13:58
大黄附子汤
大光明云 13:14:20
今天学到这里